Коррекция психогенного компонента боли — важный предиктор эффективности лечения

Врач-психиатр-нарколог консультативно-поликлинического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии Наталья Наумовская рассказала, как дифференцировать дисфункциональную (психогенную) боль и почему это особенно важно перед хирургическим лечением. Опытом работы Наталья Алексеевна поделилась в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная медицинская помощь: проблемы и перспективы развития» на базе РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова.

Как происходит осознание боли как страдания?

Наталья Наумовская— Уже более 10 лет в РНПЦ неврологии и нейрохирургии при хронической некупируемой боли применяются методы хирургического лечения, такие как нейромодуляция. Хирургия боли подразумевает устранение или уменьшение боли путем непосредственного воздействия на проводники и структуры соматосенсорной системы. Одним из видов нейромодуляции является хроническая стимуляция спинного мозга. Для этого метода лечения мы отбираем пациентов с хроническими фармакорезистентными невропатическими болевыми синдромами, — вводит в курс дела Наталья Наумовская. 

— Хроническая боль чаще всего является смешанной по своей природе, в ее структуре может быть представлен и невропатический, и ноцицептивный компонент, и дисфункциональный (ноципластический) — тот компонент боли, который ранее называли психогенным, однако этот термин вызывает много споров в среде специалистов по вопросам боли. Моей задачей является определение представленности дисфункционального (психогенного) компонента в структуре боли. И если его вклад очень велик, таких пациентов на нейростимуляцию мы не берем, это является противопоказанием, так как данные состояния не поддаются коррекции методом стимуляции спинного мозга.

По мнению специалиста, для успешной коррекции болевых синдромов важно понимать механизм их возникновения.

— Ощущение боли является результатом взаимодействия ноцицептивной, то есть болевой, и антиноцицептивной, противоболевой, системы. Воздействие механического, термического или химического раздражителя активирует болевые рецепторы (ноцицепторы) первичного афферентного волокна, затем происходит передача болевого импульса на вторичные нейроны задних рогов спинного мозга, далее болевая информация по восходящим афферентным путям спинного мозга достигает подкорковых областей головного мозга, где обрабатывается огромным количеством подкорковых структур, ядрами ствола, таламусом, гипоталамусом, лимбической системой, прежде чем достигнуть соматосенсорной коры. Болевой импульс сразу запускает работу антиноцицептивной системы, представленной нисходящими спинномозговыми серотониновыми, нор-адреналиновыми и энкефалиновыми путями, которые подавляют боль. В результате взаимодействия всех этих структур рождается ощущение боли как страдания. Можно сказать, что страдание является результатом когнитивной и эмоциональной оценки боли. В ответ на возникновение боли появляются автоматические мысли о том, чем является боль для человека, это запускает эмоциональную реакцию и, соответственно, страдание. Поэтому у любой боли есть дисфункциональный (психогенный) компонент, следует только выявить, насколько он выраженный, не является ли доминирующим, — поясняет Наталья Наумовская.

На боль как субъективное переживание оказывает влияние множество факторов из личной истории человека, когнитивные интерпретации зависят от культурной, религиозной среды, в которой человек вырос, где боль воспринималась как наказание или как испытание. Имеют значение личный и семейный опыт боли, стратегии преодоления стресса, выработанные в течение жизни, психологическое состояние и качество социальной поддержки.

При одинаковом повреждении у разных людей боль будет ощущаться по-разному. Именно из понимания того, что боль субъективна, родилась био-психосоциальная концепция боли, которая гласит, что боль — это результат взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов.

Чтобы эффективно работать с болью, подчеркивает специалист, врачам, взаимодействующим с такими пациентами на всех уровнях, от районной поликлиники и до высокоспециализированных центров, необходимо понимать ее структуру и владеть навыками выявления ее компонентов — ноцицептивного, невропатического, психогенного/дисфункционального. Психологический компонент боли формируется из тревоги, депрессии, астенизации, катастрофизации, дезадаптивных болевых установок. Все эти составляющие человек проявляет вербально и невербально.

Тревогу пациент вербально описывает как ощущение внутреннего напряжения, невозможность расслабиться, ожидание чего-то плохого, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, тремор. Невербально тревога может проявляться многословностью, суетливостью, неусидчивостью, напряженной позой. При депрессии пациент ощущает, что его ничего не радует, ему ничего не хочется, нет сил, трудно заставить себя что-то сделать, появляются мрачные мысли о будущем. Невербальные признаки: потухший взгляд, опущенные уголки рта и плечи.

Астенизация проявляется повышенной раздражительностью/обидчивостью, конфликтностью/плаксивостью, утомляемостью и нарушением сна.

Катастрофизация характеризуется мыслями о наихудшем развитии событий, тревогой из-за того, что еще не случилось и, возможно, никогда не случится.

Для оценки вклада социокультурных факторов в формирование болевого синдрома следует уточнить вопросы образа жизни, семейных взаимоотношений, физической активности, наличия или отсутствия вторичной заинтересованности быть больным.

Как понять, что доминирует дисфункциональный компонент?

Специалист поясняет, как понять, что у пациента в структуре болевого синдрома доминирует дисфункциональный (психогенный) компонент.

Наталья Наумовская:

Вербальные проявления болевого поведения пациента — это его самостоятельное описание боли и оценка ее выраженности в баллах по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или нумерологической аналоговой шкале (НОШ).

К невербальным проявлениям болевого поведения относятся:

• маркирование больного органа — иммобилизация (ношение корсета и т. п.), дотрагивание, потирание болезненной зоны;

• вегетативные реакции — бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачков, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания и др.;

• гримаса боли;

• прием препаратов, количество обследований;

• уровень двигательной активности;

• уровень социальной активности.

Опыт показывает, что хронический болевой синдром часто становится для специалиста сложной диагностической задачей.

— Я встречаю пациентов, которые с болью живут 10 и более лет, у них может не наблюдаться каких-либо вегетативных реакций. Но это не значит, что у них не болит. Часто у пациентов с хроническим болевым синдромом совсем незначительно выражена депрессия. Из нашего опыта, проявления депрессии нарастают в течение приблизительно первого года жизни с болью, а потом у части пациентов снижаются. Сами пациенты сообщают, что они адаптировались. Таким образом, чем больше «стаж» хронического болевого синдрома, тем сложнее судить о нем по тревоге и депрессии, — говорит Наталья Наумовская. — Иногда у пациента практически не наблюдается болевого поведения, при этом свою боль он оценивает на 7–10 баллов. В таких случаях специалисту достаточно сложно понять, действительно ли пациент принял боль, адаптировался, научился с ней жить или это несоответствие является проявлением наличия вторичной заинтересованности в боли, т. е. рентной установки. Выяснить это помогает внимательная комплексная оценка всех биологических, психологических и социальных факторов боли. Особенна важна оценка поведения пациента при объективном осмотре.

Наталья Наумовская приводит 5 критериев Вадделя при боли в нижней части спины (выявление 3-х и более критериев указывает на выраженный психогенный/дисфункциональный компонент боли; можно использовать при оценке боли в других частях тела):

1. Распространенная поверхностная болезненность, возникающая при легкой пальпации, например, болезненность подкожных структур.

2. Аномальные результаты ортопедических проб: ротация плеча вызывает боль в ноге, давление на голову пациента, находящегося в вертикальном положении, провоцирует боль в спине.

3. Признаки отвлекаемости: несмотря на положительный симптом Ласега, пациент может сесть в кровати, не сгибая ног; безболезненное изменение положения тела при отвлечении внимания (например, при раздевании или одевании).

4. Двигательные или чувствительные нарушения, не соответствующие анатомической иннервации, или изображение слабости при исследовании мышечной силы.

5. Общая яркая реакция пациента на физикальное исследование болезненных областей с приукрашиванием симптомов.

Признаки, характерные для пациентов с выраженным дисфункциональным (психосоциальным) компонентом боли, когда наблюдается несоответствие выраженности болевого поведения и степени анатомического повреждения:

• оценка боли по ВАШ или НОШ на 8–10 баллов;

• акцент на маркировании больного органа при отсутствии объективных клинических нарушений (мышечного напряжения, изменения рефлексов, трофических и воспалительных проявлений и др.);

• значительное ограничение двигательной и социальной активности;

• длительное или частое пребывание на больничном листе;

• дезадаптивные болевые установки.

Дезадаптивные болевые установки можно выявить посредством клинического интервью. Для таких пациентов характерно:

• негативное отношение к диагнозу и лечению;

• негативное отношение к медицине в целом и к лечащему врачу в частности;

• невыполнение врачебных рекомендаций;

• предубеждение относительно каких-либо методов лечения;

• требование повторного проведения диагностических и лечебных мероприятий, которые ранее не дали позитивного эффекта;

• аллергические реакции на все препараты;

• бесконечные поиски врача, который подтвердит диагноз, поставленный себе самим пациентом.

Существуют также стандартизированные методики для выявления дезадаптивных болевых установок, однако они достаточно трудоемкие и не используются в обычной практике: анкета для изучения отношения к боли (SOPA); опросник по болевым установкам и восприятию боли (PBAPI); профиль когнитивного риска боли (GRP); опросник по стадиям изменения боли (PSOCQ); опросник по самоэффективности в обращении с болью (PSEQ).

Рентная установка проявляется, когда человек считает, что окружающие должны ему уже по самому факту его существования.

В контексте заболевания рентная установка — это заинтересованность в получении выгоды (моральной или материальной) от своего неблагоприятного положения.

В МКБ-10 это состояние рассматривается как расстройство и диагностируется как F68.0 «Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам» при условии, что установка является неосознанной. Сознательная рентная установка трактуется как симуляция болезни и шифруется кодом Z76.5 в МКБ-10 в разделе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». Выставление Z76.5, подчеркивает специалист, следует очень тщательно обосновывать в медицинской документации.

— Диагноз F68.0 мы устанавливаем довольно часто, когда видим при объективном осмотре, что пациент показывает нарушения чувствительности, которые не соответствуют анатомии нервной системы. Когда пациент показывает слабость не в группе мышц, а во всей конечности, в которой при этом сохранены рефлексы, не нарушен тонус, нет атрофий. Или когда наблюдаем изменения походки, не соответствующие органическому повреждению. Результаты осмотра с описанием выявленных несоответствий, т. е. преувеличения симптомов, необходимо указать в медицинской документации, — обращает внимание Наталья Наумовская.

Рентность — самая социальная болезнь. Пациент оказывается перед выбором: оставаться больным и получать все бонусы со стороны государства либо вернуться к труду и все это потерять.

Если дивиденды, получаемые от наличия хронической боли, удовлетворяют какие-то важные для него, но социально неодобряемые потребности, чаще находящиеся в тени сознания, то добиться контроля над болью и возвращения к выполнению прежних обязанностей (самообслуживание, трудоспособность, зарабатывание средств, а не получение выплат по инвалидности или нетрудоспособности) практически невозможно без психотерапевтической коррекции. С точки зрения оценки прогноза эффективности лечения оценка скрытых установок/убеждений относительно желательности выздоровления приобретает особое значение. 

Боль в рамках соматоформных расстройств

Дисфункциональная боль — это боль, возникающая при отсутствии любых повреждений тканей (ноцицептивной боли) и любых повреждений соматосенсорной нервной системы (невропатической боли) или когда эти повреждения не могут полностью ее объяснить.

— Бывают ситуации, когда боль возникает в результате поломки процесса обработки сенсорной информации в ЦНС и неболевые раздражители (мышечное напряжение, перистальтика, свет, звуки, эмоции) расцениваются как боль. За счет гипервозбудимости центральных соматосенсорных нейронов (центральной сенситизации) нарушается процесс подавления несущественных ноцицептивных сигналов, которые обычно игнорируются, и при отсутствии периферического повреждения возникает спонтанная боль. В таком случае мы говорим о дисфункциональной (психогенной) боли, — поясняет Наталья Наумовская.

Дисфункциональная боль сопровождается тревожной, депрессивной, астенической, эмоционально неустойчивой симптоматикой, нарушениями сна и аппетита. 

К дисфункциональным болевым синдромам относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и другие первичные головные боли, синдром жжения во рту, синдром раздраженного кишечника, комплексный регионарный болевой синдром.

Содержание этого списка постоянно вызывает споры между специалистами, и окончательно он пока не утвержден. Боль может наблюдаться при маскированной депрессии, тревожном расстройстве, бреде и галлюцинациях, соматоформных расстройствах.

В основе формирования соматоформных расстройств лежит такое понятие, как конверсия — процесс, при котором внутренний неразрешимый психологический конфликт трансформируется и проявляется телесным симптомом, символически отражающим суть конфликта.

— В рамках соматоформных расстройств болевые синдромы чаще всего встречаются при соматизированном, ипохондрическом расстройстве, соматоформной вегетативной дисфункции, устойчивом соматоформном болевом расстройстве, — отмечает специалист.

F45.0 «Соматизированное расстройство». Множественные полиморфные симптомы без соматической причины.

F45.2 «Ипохондрическое расстройство». Убежденность в наличии соматического заболевания.

F45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». Жалобы на нарушение работы органа, управляемого вегетативной нервной системой.

F45.4 «Устойчивое соматоформное болевое расстройство».

Диагностические критерии устойчивого соматоформного болевого расстройства:

• наличие устойчивой мучительной боли более 6 месяцев;

• боль нельзя полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием;

• возникает в связи с внутренним эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами;

• приводит к возрастанию потребности во внимании близких и медперсонала.

— Действительно, мы наблюдаем две ситуации: иногда пациент неосознанно пытается болью привлечь внимание близких, а иногда, не получив заботы и тепла от семьи, ищет внимания и поддержки в системе здравоохранения, — говорит Наталья Наумовская.

Характеристики дисфункциональной (психогенной) боли:

• плохо локализована или мигрирует;

• не соответствует зонам иннервации («боль по всей ноге», «онемение всей ноги»);

• пациент затрудняется с описанием боли и использует сравнения: «подкашиваются ноги», «как будто каска давит на голову», «кто-то сжимает грудь», «как будто гвоздь вонзили в висок»;

• при боли в нижней части спины выраженность боли не зависит от движений в поясничном отделе позвоночника (объем движений обычно сохранен);

• усиливается после любых вмешательств в зоне боли;

• отсутствует эффект от любых обезболивающих и блокад;

• может наблюдаться ложно-позитивный ответ на предпочитаемые пациентом препараты или методы лечения;

• боль усиливается при актуализации внутреннего психологического или социального конфликта;

• синдром множественной химической сенситивности — аллергия на все препараты (Wessely S., 1999);

• непереносимость различных медицинских манипуляций или неадекватная реакция на них;

• минимальная выраженность или отсутствие объективных клинических изменений при высокой степени инвалидизации и психологического дистресса или, наоборот, героическое сопротивление болезни;

• после заживления послеоперационной раны боль, беспокоившая до операции, не меняется или усиливается (при отсутствии показаний для реоперации).

Специалист обращает внимание на последний пункт.

— С такими пациентами, уже прооперированными, работать сложнее всего, ведь теперь у них есть периферическое повреждение и они видят проблему своей боли именно в нем. Необходима очень тщательная диагностика до проведения вмешательства, — высказывает мнение Наталья Наумовская.

Наталья Наумовская:

Рассмотрим алгоритм лечения дисфункциональной (психогенной) боли или смешанной боли с выраженным дисфункциональным (психогенным) компонентом.

Разоблачение и рациональное объяснение психогенного характера боли на первом этапе взаимодействия с пациентом нежелательны (см. схему 1). 

Наталья Наумовская приводит эффективный алгоритм коррекции дисфункциональной/психогенной боли:

1. Детальное изучение характера и вероятных соматических причин болевого синдрома, адекватности предыдущих обследований и терапии.

2. Оценка наличия и адекватности коррекции сопутствующей патологии.

3. Оценка степени дезадаптации в профессиональной, социальной и личной сферах жизни.

4. Выяснение представлений пациента о происхождении боли, предпочитаемого лечения и предыдущего опыта терапии.

5. Корректировка представлений пациента о происхождении боли и назначение лечения в соответствии с биопсихосоциальной концепцией боли.

Необходимо создать терапевтический альянс «врач — пациент» на основе эмпатии и неконфронтационной тактики взаимодействия и только потом разъяснить человеку природу его боли.

— Каждый пациент должен быть информирован врачом о природе боли с целью избежать ложных представлений. Часто пациенты либо вообще не имеют информации, либо получают ее из недостоверных источников. Искаженные представления о причинах боли становятся основой для формирования кинезиофобии (см. схему 2) и прогрессирования дезадаптации во всех сферах жизни, — говорит специалист.

Чтобы преодолеть у пациента кинезиофобию, необходимо:

• разъяснить индивидуальные причины боли;

• в доступной форме истолковать цели проведения (если необходимо) и результаты МРТ, сделать акцент на отсутствии связи между изменениями анатомических структур позвоночника и выраженностью боли (преодолеть тягу, свою и пациента, к избыточной диагностике);

• пояснить, что боль во время движения не является следствием прогрессирующего повреждения тканей;

• обсудить необходимость лечебной гимнастики, тренировок с постепенным увеличением интенсивности и сложности упражнений, улучшения эргономики рабочего места, включая расположение монитора, клавиатуры, рабочего кресла, а также регулярного выполнения комплекса упражнений на рабочем месте.

Следующая задача врача — назначить адекватное обезболивание, позволяющее пациенту поддерживать привычный уровень физической активности, преодолеть кинезиофобию, поверить в возможность выздоровления.

Специалист напоминает о Постановлении Минздрава от 07.09.2022 № 96 «Об утверждении клинического протокола “Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому”», где закреплена 3-ступенчатая схема обезболивания. Медикаментозное лечение дисфункциональной (психогенной) или смешанной боли с выраженным дисфункциональным (психогенным) компонентом заключается в применении антиконвульсантов и антидепрессантов. В названном протоколе сказано, что антиконвульсанты назначают при наличии эктопических очагов возбуждения, вызванных повреждением нервной ткани и центральной сенситизации, а для активации антиноцицептивной системы назначают антидепрессанты, указанные в пункте 23 «Фармакотерапия нейропатической боли» данного протокола.

Как объяснить пациенту, зачем при хронической боли принимать антидепрессанты?

Наталья Наумовская приводит образец простой и эффективной беседы: «Боль как ощущение формируется при взаимодействии болевой и противоболевой систем в организме. На работу этих систем влияют наследственность, наши мысли, чувства и поведенческие реакции, т. к. мысли влияют на концентрацию в головном мозге веществ, отвечающих за передачу болевых и противоболевых сигналов (серотонина, норадреналина, дофамина). Количество этих веществ может изменить применение антидепрессантов. Назначение антидепрессантов усиливает работу противоболевой системы и уменьшает ощущение боли, снижает потребность в других обезболивающих средствах. Антидепрессанты имеют хорошую доказательную базу, должны применяться длительно и желательно сопровождаться психотерапией».

Немедикаментозная терапия целесообразна на фоне уменьшения болевого синдрома под влиянием медикаментозной терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия призвана:

• преодолеть кинезиофобию и постепенно увеличить физическую активность;

• скорректировать представления пациента о происхождении боли;

• снизить степень страдания за счет уменьшения влияния негативных автоматических мыслей;

• привести к приему обезболивающих по часам, а не по необходимости;

• минимизировать социальное подкрепление болевого поведения;

• обучить самоконтролю уровня боли.