Болезнь сухого глаза (БСГ) — это многофакторное заболевание глазной поверхности, которое характеризуется нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождается глазными симптомами, при которых этиологически значимыми факторами являются нестабильность слезной пленки, ее гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности, нейротрофические нарушения. БСГ не имеет возрастных ограничений, ей одинаково подвержены как молодые, так и пожилые.
О причинах и методах диагностики болезни сухого глаза, а также о современных подходах в лечении этой патологии рассказала доцент кафедры офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Галина Ситник.
Классификация
Галина Ситник:
Над проблемой сухого глаза уже больше 20 лет работают ученые всего мира, и каждый год появляется новая информация, дополняющая знания в этой области.
В 2021 году Итальянское офтальмологическое общество редактировало понятие БСГ и предложило рассматривать патологию как повреждение гомеостаза глазной поверхности, характеризующееся нестабильностью слезной пленки и сопровождающееся независимыми клиническими симптомами и зрительными расстройствами.
По мнению Галины Ситник, наибольший интерес концепция представляет в части выделения типов БСГ, позволяя говорить с пациентом о возможностях выздоровления. Так, 1-й тип БСГ предполагает полную способность к восстановлению глазной поверхности при проведении лечебных мероприятий. При 2-м типе БСГ способность к восстановлению снижена, отказ от использования медикаментов в течение всей последующей жизни крайне маловероятен. При 3-м типе БСГ исходно диагностируется полная неспособность к восстановлению глазной поверхности. Симптомы носят постоянный характер.
Клиническое воспаление приводит к необратимым изменениям анатомии и физиологии глазной поверхности. При этом практически во всех случаях страдает острота зрения. По сути, речь идет не о восстановлении здоровья, а о том, чтобы несколько облегчить симптомы болезни.
Патогенез воспаления
Патогенез воспаления на глазной поверхности имеет несколько механизмов: аллергический, аутоиммунный, дисфункциональный, нейротрофический и ятрогенный.
Галина Ситник:
Анатомические особенности глазной поверхности уникальны, и расположение иммунной ткани неоднородно на глазной поверхности. Наибольшее количество иммунокомпетентных клеток находится в зонах, которые контактируют с окружающей средой: на крае века, в конъюнктивальных сводах.
В норме наблюдается состояние гомеостаза, когда все процессы регулируются и протекают гармонично. Если эти процессы нарушаются, возникает состояние паравоспаления. Это адаптивный ответ иммунной системы на низкий уровень «тканевой опасности», такой как изменение характеристик окружающей среды, легкое загрязнение воздуха, когда оксидативный стресс может накапливаться месяцы и годы.
То есть это механизм восстановления, который не требует лечения и является вариантом нормы. А вот следующий этап развития воспаления — хроническое состояние или болезнь.
Воспалительный ответ при повреждении глазной поверхности проходит ряд стадий. Они крайне важны для понимания определенных подходов к лечению этого заболевания.
Ключевую роль здесь играет иммунная система: образование провоспалительных цитокинов и активация и созревание антигенпрезентирующих клеток приводит к тому, что на глазной поверхности возникает готовность среагировать выраженным воспалением даже на небольшие стимулы, например, перенапряжение в результате повышенной зрительной нагрузки.
Диагностика
Среди специфических симптомов, которые указывают на хроническое воспаление глазной поверхности, выделяют:
- анамнез сухого глаза (ощущение сухости в глазу) более 1 года;
- длительную гиперемию конъюнктивы;
- наличие аллергических или аутоиммунных заболеваний;
- высокую фоточувствительность;
- длительное местное или системное использование лекарств;
- положительный эффект от коротких курсов инстилляций дексаметазона.
Методы диагностики БСГ достаточно традиционные.
Необходимо подчеркнуть важность тщательного сбора анамнеза и жалоб пациента. Удобен опросник, который называется «индекс OSDI». Он включает 12 вопросов, касающихся зрительной нагрузки, дискомфорта при продолжительной зрительной нагрузке, частоты возникновения симптомов…
Следует оценить состояние края века/устья мейбомиевых желез, где располагаются иммунокомпетентные клетки. При окрашивании специальными витальными красителями будет видна зона эрозии на крае века на самых ранних стадиях развития БСГ.
Диагностическую значимость имеет состояние конъюнктивы глазного яблока, в частности, складки конъюнктивы, которые могут наблюдаться в латеральной трети глазной щели и называются симптомом LIPCOF.
Для оценки количества водной части слезы наиболее эффективен тест Ширмера, который можно провести даже на амбулаторном приеме. Специальную тест-полоску на 5 минут помещают за нижнее веко пациента, после чего врач может оценить количество слезы. Диагностическим критерием является, если слезой смачивается менее чем 15 мм тест-полоски за время исследования.
Окрашивание роговицы и конъюнктивы витальными красителями — один из наиболее важных тестов, который по сути визуализирует эпителиальные дефекты на глазной поверхности и позволяет оценить степень тяжести патологии.
Время разрыва слезной пленки — прогностически значимый тест, который может указать на вероятность эффективности терапии.
Лечение
Галина Ситник:
Основано на трех главных постулатах: адекватная слезозаместительная терапия, применение противовоспалительных препаратов в той мере, которая необходима конкретному пациенту с установленной степенью тяжести болезни, и использование препаратов, которые будут стимулировать восстановление глазной поверхности, ее нормальной анатомии и функционирование.
Рекомендации Международного комитета по болезни сухого глаза (DEWS) указывают на необходимость обсуждения с пациентом противовоспалительного лечения на самых ранних стадиях.
Препаратами первого выбора для местного применения являются нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикостероиды. При их неэффективности показано назначение глазных капель циклоспорина.
Это иммуносупрессивное вещество, которое подавляет активацию Т-клеток и ассоциированную с ними иммунную реакцию.
- Циклоспорин А — полипептид, имеет прочную циклическую структуру и очень слабо растворяется в воде.
- Является иммуномодулятором и оказывает иммуносупрессивное действие.
- Принадлежит к семейству ингибиторов кальциневрина.
- Блокирует транскрипцию генов цитокинов в активированных T-клетках.
- Предотвращает экспрессию генов цитокинов, в частности IL2, активирующего Т-клетки.
1,0 мл катионной наноэмульсии на основе циклоспорина содержит 1 мг циклоспорина А. Применяется 1 раз в сутки, минимальный курс лечения составляет 3 месяца. А при болезни Шегрена продолжительность непрерывного местного использования циклоспорина при его эффективности может достигать 18–24 месяцев.
Стоит помнить, что целью лечения пациентов, исходя из установленной степени тяжести, стадии болезни, являются прежде всего: выздоровление, если это касается 1-го типа болезни; облегчение симптомов БСГ и улучшение качества жизни. При 3-м типе БСГ, когда нет возможности гарантировать хотя бы улучшение качества жизни, необходимо стараться предотвратить развитие таких осложнений, как помутнение, язва, перфорация роговицы, рубцы конъюнктивы, симблефарон, при которых человек может потерять не только зрение, но и глаз полностью.
Разбор конкретных клинических случаев можно посмотреть в видеолекции на YouTube-канале «Медвестника».