Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, требующее серьезного внимания со стороны пациента и зачастую кардинального изменения образа жизни. О важности терапевтического обучения пациентов с СД, о «школах диабета» рассказывает Ольга Салко, заместитель главного врача по организационно-методической работе Республиканского центра медреабилитации и бальнеолечения, главный внештатный специалист по эндокринологии Минздрава.
История вопроса
Еще в 1980-х годах было доказано, что обучение пациентов может значительно уменьшать вероятность развития острых и поздних осложнений СД. Тогда же был поднят вопрос о необходимости привлечения пациентов к активному участию в терапевтическом процессе и обучению принципам управления своим заболеванием.
В 1989 году в Сент-Винсенте (Италия) на совещании специалистов-диабетологов, представителей общественных организаций пациентов с СД и страховых компаний была принята декларация по улучшению качества жизни пациентов с СД, которая включала в числе прочего вопросы обучения.
В Беларуси основные положения Сент-Винсентской декларации и приоритетность обучения пациентов были закреплены в программе «Первичная, вторичная и третичная профилактика сахарного диабета» и комплексной межведомственной программе «Сахарный диабет» на 1999–2003 гг., где среди пяти первоочередных задач три касались обучения.
Создание сети «школ диабета» в Беларуси проходило под патронажем профессора Елены Холодовой.
Первая в стране «школа диабета» была создана в 1993 году на базе эндокринологического отделения 3-й ГДКБ Минска.
К 2000 году в стране функционировало 159 таких школ как для детей, так и для взрослых. В марте 1999-го на базе клиники Научно-исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии открыт первый в СНГ учебно-реабилитационный центр для больных СД, функционировавший до 2004 года.
На базе центра осуществлялась подготовка врачей и средних медработников в рамках унифицированной программы по основам диабетологии. Сегодня обучение в «школе диабета» по-прежнему одно из приоритетных направлений в системе оказания медицинской помощи и проводится в 216 «школах диабета» по всей стране.
В настоящее время
В соответствии с Клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с СД (взрослое население)», утвержденным постановлением Минздрава от 21 июня 2021 года № 85, обучение в «школе диабета» — один из компонентов лечения наряду с сахароснижающей терапией и самоконтролем.
В 2020 году был издан приказ Минздрава № 47 «О совершенствовании системы обучения пациентов с сахарным диабетом», в котором определены современные унифицированные подходы к организации обучения пациентов с СД. Утверждены Положение о школе для обучения пациентов с СД и программы обучения. Издано методическое руководство «Школа пациентов с сахарным диабетом: основы самоконтроля и управления заболеванием», где подробно изложена информация по всем программам обучения.
Ключевая роль медсестер
Во многих международных исследованиях отмечена ключевая роль медицинских сестер в процессе обучения пациентов с СД 2-го типа. Обучение в группе под руководством медсестер приводит к снижению смертности таких пациентов до уровня, сопоставимого с уровнем смертности среди пациентов, обучающихся под руководством междисциплинарной команды специалистов. В нашей стране медсестры достаточно активно участвуют в этом процессе, однако специализированного курса по их обучению работе в «школе диабета» до недавнего времени не было.
В 2022 году Республиканский центр медреабилитации и бальнеолечения, Минский городской клинический эндокринологический центр на базе БГМК организовали подготовку специалистов со средним медицинским образованием для работы в «школах диабета» — 65 медсестер из разных регионов республики. Кроме того, в рамках республиканской акции, посвященной Всемирному дню борьбы с диабетом, была проведена трехдневная онлайн-школа для пациентов с СД 1-го типа. В мероприятии приняли участие около 700 пациентов и родителей детей с СД 1-го типа.
Доступность и мотивация
Международная федерация диабета в 2022 году избрала для Всемирного дня борьбы с диабетом тему «Доступность обучения при сахарном диабете». В рамках этой темы в Беларуси было проведено онлайн-анкетирование пациентов о доступности образования при СД. Среди опрошенных (516 человек) доля пациентов с СД 1-го типа составила 32,7 % (из них 60,4 % женщин, 39,6 % мужчин), с СД 2-го типа — 67,3 % (68,9 % женщин и 31,1 % мужчин).
Среди пациентов с СД 1-го типа преобладали лица молодого возраста: 18–39 лет — 62,1 %, 40–59 лет — 32,5 %, старше 60 лет — 5,4 %. Среди пациентов с СД 2-го типа большинство пациентов были старше 60 лет (18–39 лет — 3,4 %, 40–59 лет — 41,5 %, старше 60 лет — 55,1 %). 83 % респондентов (из них 88,2 % с СД 1-го, 80,1 % — с СД 2-го типа) отметили, что ранее обучались в «школе диабета».
По мнению многих исследователей, целью обучения в «школах диабета» является формирование мотивации, новых психологических установок, изменение поведения и привычек. Только в этом случае пациенты смогут грамотно и длительно (на протяжении всей жизни) участвовать в управлении своим заболеванием.
Ряд авторов отмечают, что уже через 6 месяцев после прохождения курса обучения у пациентов снижается уровень мотивации и, как следствие, наблюдается ухудшение клинико-метаболических показателей.
Значит необходимо долгосрочное (пожизненное) терапевтическое обучение пациентов с периодическими повторами курса для поддержания у них достаточного уровня мотивации, знаний и представлений о СД, стойкой компенсации обменных процессов. Этот момент учтен в приказе Минздрава от 23.01.2020 № 47 «О совершенствовании системы обучения пациентов с сахарным диабетом», где была отмечена необходимость повторного обучения пациентов с СД. Поэтому в проведенном анкетировании у респондентов интересовались частотой обучения.
При этом 40 % респондентов отметили, что обучались 1 раз, 23 % — 2 раза, 33 % — более 2 раз. Среди пациентов с СД 1-го типа преобладали те, кто прошел курс более двух раз — 51 %, с СД 2-го типа — прошедшие курс 1 раз (38,6 %). Результаты свидетельствуют о необходимости увеличения кратности обучения пациентов.
Большинство (59 %) респондентов обучались в условиях амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства, 36 % — в стационаре во время госпитализации и только 5 % — с использованием дистанционных технологий. Учитывая стоимость стационарной помощи, обучение максимально должно проводиться в амбулаторных условиях и с использованием дистанционных технологий.
Удовлетворенность полученной информацией высказали 78 % всех респондентов. Среди пациентов с СД 2-го типа этот показатель составил 93,2 %, среди пациентов с СД 1-го типа — 65 %. Более низкий процент удовлетворенности респондентов с СД 1-го типа, учитывая достаточно молодой возраст этой категории пациентов, можно связать с широким доступом к информации из различных источников и, соответственно, более высокими требованиями к ее качеству.
Несмотря на возможность введения штатных должностей работников во всех организованных «школах диабета», существует проблема их кадрового обеспечения: на 216 «школ» в 2022 году выделено 4,25 ставки для работы в амбулаторных условиях и 11,25 ставки — в стационарных.
Работа по обучению пациентов зачастую ведется врачами и медсестрами эндокринологических кабинетов в рамках основного рабочего времени, что не всегда позволяет организовать обучение на достаточно высоком уровне.
Наиболее сложными в понимании для всех пациентов с СД ожидаемо оказались темы, связанные с использованием современных технологий в диабетологии (системы постоянного мониторирования гликемии, инсулиновые помпы), что, возможно, связано в том числе с недостаточно широким использованием данных технологий в нашей стране.
В целом 51 % респондентов оценили уровень преподавания в «школах» как высокий (все темы разобраны подробно, информация подавалась в доступной для понимания форме), 42 % — как достаточный (темы разобраны в общих чертах, получены ответы не на все вопросы), 7 % — как низкий. В то же время 72,3 % пациентов с СД 1-го типа и 80,7 % с СД 2-го типа отметили, что после прохождения курса обучения в «школе диабета» они стали чувствовать себя увереннее в управлении своим заболеванием.
Таким образом, необходимо укрепление кадровых ресурсов «школ диабета» — введение штатных нормативов в соответствии с нормативными документами, дальнейшее повышение знаний работников, в том числе продолжение практики обучения медсестер на специализированном курсе. Также требуется интенсификация обучения пациентов с соблюдением кратности повторного обучения и дальнейшее расширение использования дистанционных технологий.