Накопившиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что у пациентов с СД неблагоприятные исходы COVID-19 обусловлены одновременным действием нескольких факторов.
Внимание медицинского сообщества приковано к проблеме COVID-19. Ведущие мировые и европейские профессиональные ассоциации и общественные объединения представили клинические рекомендации по особенностям манифестации и течения эндокринной патологии в сочетании с COVID-19.
Продолжается изучение патофизиологических аспектов коронавирусной инфекции, восприимчивость к которой, вероятно, связана с наличием в нижних дыхательных путях и многих тканях организма рецепторов дипептидилпептидазы-4 и ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), которые являются основными рецепторами для MERS-CoV и SARS-CoV.
В многоцентровом обсервационном исследовании CORONADO (в 53 французских центрах с 10 по 31 марта 2020-го) у пациентов с СД, госпитализированных c COVID-19, проводилась оценка прогностической ценности клинических и биологических факторов/особенностей, связанных с конечной точкой (комбинированная интубация трахеи для ИВЛ и/или смерть в течение 7 дней после госпитализации в ОИТР). В исследование было включено 1 317 пациентов (64,9 % мужчин, средний возраст 69,8±13 лет, ИМТ 28,4 кг/м2).
Микрососудистые и макрососудистые осложнения диабета были выявлены в 46,8 % и 40,8 % случаев соответственно. Первичный исход был выявлен в 29 % (95 % ДИ 26,6–31,5) случаев. Среди возможных предикторов анализировались следующие параметры: пол, ИМТ, лечение иАПФ, тип диабета, HbA1c, осложнения СД и сахароснижающая терапия. Исследователями сделан вывод о том, что у пациентов с СД, госпитализированных по поводу COVID-19, ИМТ, а не долгосрочный контроль гликемии (НвА1с) независимо связан с интубацией трахеи и/или смертью в течение 7 дней.
Согласно результатам американского исследования, для пациентов с СД 1-го типа и COVID-19 был характерен молодой возраст (в среднем 24,8 года), высокие концентрации глюкозы при госпитализации и наличие диабетического кетоацидоза (в 45,5 % случаев).
В то же время при СД 2-го типа среди прогностически неблагоприятных факторов рассматриваются: возраст старше 60 лет, ожирение, АГ, другие сердечно-сосудистые заболевания, патология почек, выраженность воспаления и гиперкоагуляция (см. схему).
Связь между СД и COVID-19 носит двусторонний характер. С одной стороны, пациенты с СД имеют худший прогноз в отношении COVID-19 вследствие комплекса связанных состояний, повышающих риск неблагоприятных исходов. С другой стороны, SARS-CoV-2 из-за его тропизма к b-клеткам потенциально может стать причиной развития вновь выявленного СД или гипергликемии при госпитализации. Нарушение функции b-клеток наряду с цитокиновым штормом и выбросом контринсулярных гормонов повышает риски развития острых осложнений диабета (ДКА или ГГС). В свою очередь вновь выявленный СД, гипергликемия (декомпенсация заболевания) и острые осложнения диабета усугубляют исходы COVID-19.
Анализ экспрессии АПФ2 в различных тканях человека, проведенный с использованием данных проекта «Экспрессия генотипной ткани» (GTEx) и программы «Атлас ракового генома (TCGA)», а также сравнение уровней экспрессии АПФ2 в 31 ткани, позволили выявить их наличие практически во всех эндокринных железах (см. рис. 1).
Гипотеза о возможном системном поражении (не только органов дыхания, но и сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек, нервной системы) при COVID-19 (см. рис. 2) получает все большее подтверждение по данным клинических наблюдений и исследований.
Анализ данных
Сахарный диабет. Ассоциирован с повышением риска инфекционных заболеваний. Предыдущие исследования показали J-образную зависимость между HbA1c и риском госпитализации по поводу инфекций в целом и инфекций дыхательных путей в частности. Повышенный риск был зарегистрирован во время предыдущих вспышек ТОРС, MERS, вируса гриппа H1N1. В то же время данные о связи СД с риском инфицирования COVID-19 носят противоречивый характер.
Согласно одному исследованию, показатель распространенности СД среди 1 590 китайских пациентов с COVID-19 равнялся 8,2 %, что аналогично распространенности СД в Китае. В то же время распространенность СД возрастала до 34,6 % у пациентов с тяжелой формой COVID-19. В метаанализе шести китайских исследований распространенность СД составила 9,7 % во всей когорте COVID-19 (n=1 527), аналогично предполагаемой распространенности СД в Китае (10,9 %).
У 146 пациентов (средний возраст 65,3 года), госпитализированных с COVID-19 в северной Италии, распространенность СД была 8,9 %, что несколько ниже, чем в том же регионе для лиц того же возраста (11 %).
По-видимому, СД не увеличивает риск возникновения COVID-19, однако чаще встречается у пациентов с тяжелой формой заболевания (см. табл. 1).
В исследовании, проведенном в Великобритании, оценивали риски госпитальной смертности от COVID-19 в период с 1 марта по 11 мая 2020 г. Из 61 414 470 человек, состоявших на учете у врачей общей практики, у 263 830 (0,4 %) был установлен диагноз СД 1-го типа, у 2 864 670 (4,7 %) — СД 2-го типа, 41 750 (0,1 %) — другие типы диабета, а 58 244 220 (94,8 %) не имели диабета.
В течение периода исследования было зарегистрировано 23 698 смертей в стационаре, связанных с COVID-19, в том числе 7 434 (31,4 %) среди пациентов с СД 2-го типа, 364 (1,5 %) — СД 1-го типа и 69 (0,3 %) — с другими типами диабета. Нескорректированные коэффициенты смертности на 100 тысяч человек за 72-дневный период составили 27 (95 % ДИ 27–28) для всех пациентов с СД: 138 (124–153) — для СД 1-го типа и 260 (254–265) — для СД 2-го типа (см. рис. 3).
С поправкой на возраст, пол, депривацию, этническую принадлежность и географический регион, по сравнению с пациентами без СД, отношение шансов (OR) для госпитальной смертности, связанной с COVID-19, составило 3,51 (95 % ДИ 3,16–3,90) при СД 1-го типа и 2,03 (1,97–2,09) при СД 2-го типа. При расчете поправки на предыдущие госпитализации по поводу коронарной болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний или сердечной недостаточности данные показатели снижались до 2,86 (2,58–3,18) для СД 1-го типа и 1,80 (1,75–1,86) для СД 2-го типа.
Таким образом, результаты общенационального анализа в Великобритании подтвердили, что СД 1-го и 2-го типов независимо связаны со значительным повышением внутрибольничной смертности при COVID-19.
Продолжение в следующем номере.