(Продолжение. Начало материала смотрите здесь).
Впервые выявленная гипергликемия
Выбор терапии определяется степенью гипергликемии и тяжестью общего состояния пациента:
- при гликемии менее 10 ммоль/л, среднетяжелой форме инфекции COVID-19, отсутствии противопоказаний можно инициировать лечение препаратами сульфонилмочевины (гликлазид до 120 мг в сутки);
- при гликемии 10–13 ммоль/л в течение суток, отсутствии кетонов в моче инициировать лечение ИПД, начальная доза 0,15 ЕД/кг массы тела подкожно в 22 часа (дозу титровать в соответствии с изложенными ранее принципами);
- при двукратном выявлении гликемии более 13,0 ммоль/л, в т. ч. если ранее инсулин не назначался, инициировать инсулинотерапию ИКД, определить кетоны в моче. Дозу титровать в соответствии с изложенными ранее принципами.
Гипергликемия у пациентов с СД 2-го типа без использования инсулинотерапии:
- при развитии среднетяжелой или тяжелой формы клинического течения COVID-19 отменить препараты метформина, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (эмпаглифлозин);
- метформин может повышать уровень молочной кислоты с развитием лактатацидоза (несмотря на доказанность пользы использования метформина на этапе до развития или легкой формы COVID-19);
- ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа повышают диурез, вызывают изменение водного баланса и гиповолемию, увеличивают риск развития кетоацидоза;
- при среднетяжелой форме клинического течения COVID-19 и достижении целевых значений гликемии продолжать лечение производными сульфонилмочевины (гликлазид, глибенкламид, гликвидон), ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин), агонистами рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид);
- при развитии тяжелой формы клинического течения COVID-19 отменить производные сульфонилмочевины (гликлазид, глибенкламид, гликвидон), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин), агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид). Для коррекции гипергликемии показана инсулинотерапия;
- инициировать лечение ИПД при недостижении целевых значений гликемии на фоне лечения субмаксимальными/максимальными терапевтическими дозами сахароснижающих препаратов. Возможна комбинированная схема инсулинотерапии: сахароснижающие ЛС и ИПД. Начальная доза ИПД 0,15 ЕД/кг массы тела в 22 часа;
- рассмотреть инициацию инсулинотерапии ИКД при двукратном выявлении гликемии более 13,0 ммоль/л, определить кетоны, отменить производные сульфонилмочевины.
При гипергликемии у пациентов с СД, получающих инсулинотерапию:
- инициировать инсулинотерапию ИКД при двукратном выявлении гликемии более 13,0 ммоль/л, определить кетоны в моче;
- увеличить дозу ИПД и ИКД на 10–15 % равномерно во всех инъекциях (чаще 1–2 ЕД в каждой инъекции) под контролем гликемии (возможно проведение экспресс-анализа с использованием глюкометра), целевые значения гликемии см. в табл. 3;
- титровать дозу ИКД в соответствии с примерным алгоритмом (см. табл. 4); дозу ИКД и ИПД распределяют 50/50 %;
- при помповой ИТ временный базальный уровень инсулина увеличивается от 20 % до 100 % и может использоваться до начала нормализации уровня глюкозы крови и исчезновения кетонов крови или мочи на основании мониторинга глюкозы, кетонов.
При развитии кетоацидоза необходима консультация врача-эндокринолога (врача-реаниматолога).
Лабораторные критерии диабетического кетоацидоза: уровень гликемии >13,0 ммоль/л; рН <7,3; бикарбонаты <15,0 ммоль/л; кетонурия ≥2+ или кетонемия ≥5 ммоль/л.
Гипогликемические состояния и кома
Снижение аппетита и количества употребляемой пищи на фоне коронавирусной инфекции повышает риск развития гипогликемических состояний и их терминальной стадии — комы (потери сознания).
Тактика лечения определяется степенью нарушения сознания пациента.
1. При сохраненном сознании:
- быстрое введение через рот легкоусвояемых простых углеводов — 10–20 г глюкозы в таблетках или 2–4 куска сахара-рафинада, 2–4 чайные ложки сахара (лучше растворить), 1–1,5 столовые ложки меда либо варенья, 100–200 мл сладкого фруктового сока (сахаросодержащего газированного напитка);
- если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, нужно съесть дополнительно 10–20 г медленно усвояемых углеводов (фрукт, хлеб, каша и т. д.).
2. При нарушении сознания:
- уложить пациента на бок, очистить полость рта от протезов, остатков пищи;
- ввести внутривенно болюсно 40 % раствор глюкозы до выхода пациента из комы, прекращения судорог (но не более 80–100 мл из-за опасности отека мозга), скорость введения глюкозы не более 10 мл/мин (опасность гипокалиемии при более быстром введении);
- не вводить противосудорожные препараты;
- при отсутствии восстановления сознания переход на внутривенное капельное введение 5–10 % раствора глюкозы;
- при восстановлении сознания — дать углеводы внутрь.
Рекомендации по профилактике синдрома отмены глюкокортикостероидов у пациентов с COVID-19
Отмена глюкокортикостероидов (ГКС) у пациентов, получавших их для лечения COVID-19, может привести к развитию синдрома отмены вплоть до острой надпочечниковой недостаточности. При использовании ГКС исследование уровня кортизола в сыворотке крови не показано.
С целью минимизации этих рисков следует проводить постепенную отмену ГКС (см. табл. 5, 6).
Таблица 5. Ориентировочная этапность отмены метилпреднизолона
Таблица 6. Ориентировочная этапность отмены дексаметазона
Схема поэтапного снижения дозы парентерально вводимых ГКС указана в приказе Минздрава от 11.11.2020 № 1195 «Об изменении приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 июня 2020 № 615 и от 15 апреля 202 № 433», пункт 11.7 «Назначение глюкокортикоидов».
Попытка быстрой отмены, без постепенного снижения дозы метилпреднизолона, возможна у пациентов, принимавших небольшие дозы ГКС в течение ≤14 дней при использовании 1–2 раза в сутки. Не рекомендуется одномоментная отмена ЛС при использовании ГКС более 7 дней в пероральной дозе метилпреднизолона 32 мг и более или дексаметазона в пероральной дозе 8 мг и более.
При назначении ГКС перорально и определении скорости снижения дозы имеет значение кратность назначения метилпреднизолона.
Предпочтительной рекомендацией является отмена приема метилпреднизолона в вечернее время, с последующим постепенным снижением дозы при ежедневном приеме или перевод пациента на альтернирующую схему (назначение метилпреднизолона через день). Перевод на альтернирующую схему оптимально осуществлять при снижении суточной дозы метилпреднизолона до 16 мг.
Дексаметазон относится к ГКС длительного действия, поэтому его использование приводит к более выраженной супрессии надпочечников и эндогенной секреции ГКС.
Использование альтернирующей схемы приводит к восстановлению функции надпочечников. Перевод на альтернирующую схему оптимально проводить при снижении суточной дозы до 3 мг.