На научно-практической конференции «День высокой стоматологии в Республике Беларусь — 2024» заведующая кафедрой стоматологии факультета дополнительного профессионального образования Приволжского исследовательского медицинского университета (Россия), доктор мед. наук, профессор Светлана Гажва поделилась с коллегами опытом в области ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки ротовой полости.
Парадоксальная ситуация
Актуальность проблемы очевидна, продиктована временем и вытекает из задач, которые приходится решать не только врачам-стоматологам, но и врачам-интернистам в рамках своих профессиональных компетенций, невзирая на территориальные границы.
Светлана Гажва:
Проблема является масштабной и широко обсуждаемой мировым профессиональным стоматологическим сообществом. Так, последний Всемирный стоматологический конгресс FDI (Всемирной федерации стоматологов), который проходил в Сиднее в сентябре 2023 года, является тому доказательством.
Мое участие в работе парламента FDI в составе делегации от стоматологической ассоциации России (СТАР) позволило в очередной раз осознать степень ответственности врачей-стоматологов в решении проблемы ранней диагностики заболеваний полости рта, в том числе онкопатологии.
В рамках основной парадигмы мировой стоматологии «Здоровая полость рта — каждому» был сделан акцент на осведомленность населения о необходимости онконастороженности, профилактике факторов риска развития новообразований челюстно-лицевой области, среди которых особое место занимает курение электронных сигарет. Снижение смертности от онкопатологии является одной из стратегических задач нашей страны.
Стоматология один из самых массовых и востребованных видов медицинской помощи, поэтому роль врачей очевидна. Однако показатели распространенности новообразований полости рта, высокая смертность населения от их запущенности, отсутствие онкоскрининга на постоянной основе требуют не формального подхода, а реального участия в решении проблемы. Главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ, профессор Андрей Каприн отмечает, что в России опухоли головы и шеи занимают 6-е место среди всей онкопатологии. Ежегодно выявляется около 9,5 тысячи новообразований на слизистой оболочке рта (СОР).
Парадоксально, что при 100 % визуализации полости рта мы имеем запущенные стадии онкопатологии (3–4-ю) почти в 70 % случаев. При этом одногодичная летальность свыше 50 %, 5-летняя выживаемость у мужчин — 24 %, у женщин — 37 %. В итоге смертность от рака губы, языка, ротоглотки составляет более 50 %. Анализ запущенности свидетельствует о том, что в 20 % случаев она связана с дефектами работы врачей-стоматологов».
Поиск решений
Одним из предикторов оральных расстройств, склонных к трансформации, являются канцерогенные вещества, образующиеся при курении электронных сигарет. К слову, создатель устройства китаец Хон Лик, фармацевт по образованию, сам не думал, что его изобретение будет иметь столь печальные последствия.
Его отец умер от рака легких, но до самой смерти не смог отказаться от курения. Хон Лик хотел использовать свои знания и умения для того, чтобы создать продукт, который отвлечет его внимание от курения сигарет и поможет справиться с вредной привычкой. Но ничего хорошего из этого не получилось: теперь он в зависимости и от обычных сигарет, и от электронных. Возраст курильщиков электронных сигарет с каждым годом уменьшается. Согласно мировой статистике, в прошлом году курить электронные сигареты начинали в среднем с 14 лет. В Республике Беларусь электронные сигареты используют 11 % от общего числа курильщиков.
Светлана Гажва:
В зависимости от временного интервала курения электронных сигарет в полости рта обнаруживаются лихеноидные поражения, лейкоплакия, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая.
Однако молодежь, в том числе и студенты, считают электронные сигареты модным трендом, элементом самоуверенности, самоутверждения, поэтому не готовы отказаться от курения. Такое сформированное мнение является ошибочным и чревато серьезными последствиями (см. рис. 1).
Популярность и распространенность электронных сигарет ВОЗ назвала глобальной пандемией: по прогнозам, суммарная смертность за 2025–2030 годы достигнет 10 млн. На фоне курения табачных изделий в России самый высокий показатель патологии новорожденных, самый низкий возрастной порог заболеваемости раком легких (47 лет против 62 лет), самая высокая распространенность заболеваемости туберкулезом. При этом, к сожалению, в обществе чрезвычайно низкая осведомленность о токсичности курения и практически отсутствует онконастороженность. Это способствует росту предраков полости рта с последующей их трансформацией в злокачественные новообразования».
Система онкоскрининга и практические результаты
Светлана Гажва:
В качестве диагностического теста в рамках онкоскрининга СОР мы использовали малоинвазивную органосохраняющую технологию — аутофлюоресцентную стоматоскопию (АФС), принцип которой основан на различиях спектрального состава аутофлюоресцентного излучения тканей слизистой.
Светодиодное излучение аппарата поглощается эндогенными клеточными и стромальными флюорофорами слизистой оболочки и вызывает флюоресценцию, которую врач-стоматолог может наблюдать через специальные очки. Входящие в набор желтые очки позволяют визуализировать предраковые и злокачественные образования, воспалительные процессы, биопленку и бактериальный налет. Зеленые очки чаще всего используются с целью онкологического скрининга, а также для верификации участков затемнения, выявленных при осмотре через желтые очки.
Вот откуда выражение «Здоровый рот должен быть зеленым». Однако расшифровка полученных флюоресцентных образов в реальности для врачей практического здравоохранения представляла и представляет большую проблему в связи с отсутствием критериев их оценки. В зависимости от строения органов и тканей полости рта, функционирующих в пределах нормы, интенсивность зеленого света и его оттенок были различными, что требовало в свою очередь их стандартизации. Мы остановили свой выбор на цветовой шкале RAL.
Институт RAL установил стандарт на цветовое пространство, разделив его на диапазоны и обозначив каждый цвет однозначным цифровым индексом (№ xxxx). Классическая цветовая коллекция RAL (см. рис. 2) включает 36 оттенков зеленого цвета (6xxx).
Рисунок 2. Классическая цветовая коллекция RAL зеленых оттенков.
При наличии патологических процессов с различными механизмами действия наблюдается изменение свечения — от его гашения до полного исчезновения, что соответствует раку полости рта (см. рис. 3–6).
Благодаря усовершенствованию технологии ее потенциал значительно расширился. Появилась возможность выявить патологический процесс на доклиническом уровне (когда еще нет проявлений в полости рта, но в клетках он уже идет). Кроме того, можно узнать и истинные размеры патологического процесса, а это важно как для хирургического вмешательства, так и для мониторинга эффективности назначенного лечения. Также возможно определить не только рецидив заболевания, но и место забора биопсии, минимизируя как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Кроме того, удалось установить чувствительность (98 %) и специфичность (75 %) технологии.
Светлана Гажва:
Поскольку данная технология носит субъективный характер, наше внимание в плане объективного метода диагностики привлекла оптическая когерентная томография, которая реализуется в рамках сотрудничества с НИИ экспериментальной онкологии и биомедицинских технологий ПИМУ.
Изначально эта технология была направлена на изучение поперечной архитектуры строения ткани. На том этапе мы могли протестировать и получить оптические образы нормальной слизистой и ее изображение при всех патологических состояниях. Сейчас мы осваиваем новый вид когерентной томографии — модальную когерентную томографию.
Это современный малоинвазивный способ, который имеет высокую разрешающую способность, проникающую на глубину 2 миллиметра, при этом контрастное вещество не нужно. Благодаря такой технологии можно получить не только архитектуру строения ткани, но и представление о трансформации предопухолевого процесса в онкопатологию: ангиогенез, лимфогенез.
Большой плюс — яркие, впечатляющие оптические образы, которые при их сопоставлении позволяют получить реальные диагностические результаты. Но и первая, и вторая технология носит качественный характер. А нужны еще и количественные измерения. Поэтому без жидкостной цитологии обойтись было невозможно. Использовали такую биологическую среду, как слюна. Метод жидкостной цитологии позволяет хранить биоматериал до 6 месяцев, проводить повторные исследования, если необходимо, проверить слюну на несколько параметров. Сопоставление оптических образов с результатами цитологического исследования позволяет избежать врачебных ошибок на этапах диагностики патологических состояний.
Богатый клинический материал в виде фотопротоколов, цифровых копий позволил создать базу данных патологических состояний и виртуальный музей реальной патологии СОР. Любой врач в рамках обучения на нашей кафедре может посетить музей и приобрести дополнительные знания. Таким образом мы повышаем осведомленность среди врачей в области онкопатологии, мотивационную активность в области онкоскрининга и онконастороженности. Теоретические знания позволяют распознать патологические процессы, с которым доктора встречаются в условиях клиники.
Светлана Гажва:
Я согласна со Стивеном Джобсом, который сказал: «Люди, которые имеют страсть к своей работе, могут изменить мир к лучшему. Это главное, что поможет добиться успехов в своей области. Можно заниматься множеством различных вещей. Но раз уж мы выбрали что-то конкретное, стоит сделать это великим». Да, свое дело нужно делать с любовью и стремлением к совершенству.
В таком подходе — главный секрет открытий, успехов и достижений. Мы открыты к общению и обмену опытом. Рады будем сотрудничать с теми, кому интересны вопросы ранней диагностики патологических процессов слизистой оболочки полости рта, онкоскрининга и онконастороженности. Поделимся теоретическими знаниями, поможем усовершенствовать умения на практике в рамках циклов повышения квалификации (18 и 36 часов) в дистанционном, очном и гибридном формате.
Первостепенная задача — не упустить первые предвестники болезни и вовремя помочь пациентам. К слову, у знаменитой картины «Мона Лиза» Леонардо да Винчи есть и медицинская история, о которой многие не знают. Как-то один из известнейших американских кардиологов, посетив Лувр и внимательно рассмотрев картину, произнес: «Наконец-то я понял, что ничего не понимаю в искусстве. Но я врач, а значит диагност, и уверен, что, судя по цвету кожи, проблемам с волосами и ногтями, отсутствию бровей, эта женщина тяжело больна и срочно нуждается в лечении»…