По данным метаанализа, включившего 13 многоцентровых клинических исследований, в 60 % случаев опухоль либо предопухолевое заболевание можно выявить при простом осмотре полости рта, а если осмотр проводится с внешним источником света, с помощью шпателя и с пальпацией лимфоузлов, то в 90–99 % случаев.
Однако на практике более половины случаев злокачественных опухолей именно этой локализации обнаруживаются на поздних стадиях и имеют высокие показатели одногодичной летальности. Во многом такая ситуация обусловлена низкой онконастороженностью врачей первичного звена — ВОП, оториноларингологов, стоматологов, к которым на начальном этапе обращаются пациенты. Особенно важно знать клинические проявления предопухолевых заболеваний: при своевременном их обнаружении и лечении удается предотвратить развитие рака. О том, что такое предрак, а также о классификации предопухолевых заболеваний полости рта и их клинических проявлениях рассказал Дмитрий Гричанюк, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и пластической хирургии лица БГМУ, кандидат мед. наук.
Предрак и фоновая патология
Дмитрий Гричанюк:
Термин «предрак» впервые был введен более 120 лет назад, но до сих пор является общепринятым. В значительной степени это клиническое понятие, однако без морфологического исследования диагностика предракового состояния затруднена, так как не хватает одного или нескольких признаков, по которым можно поставить диагноз рака.
Различают несколько видов предрака:
- облигатный, который рано или поздно обязательно перерастет в рак;
- факультативный, на фоне которого в 30–60 % случаев развивается рак;
- фоновые заболевания, которые могут предшествовать предраку и имеют низкую степень озлокачествления (до 6 %).
Дмитрий Гричанюк:
Предраковые патологические изменения в полости рта и красной каймы губ значительно варьируют по клиническим проявлениям, течению, объемам поражения и прогнозу. Они могут развиваться в четырех различных направлениях: прогрессия, рост без прогрессии, длительное существование без значительных изменений, регрессия.
Прогрессия предракового процесса наступает при условии действия канцерогенных факторов и приводит к переходу его в рак, то есть малигнизации. Иногда прекращение воздействия раздражающих факторов может предотвратить процесс озлокачествления. Этой же цели мы достигаем, своевременно по показаниям удаляя предраковые патологические изменения.
Существует несколько классификаций предраковых состояний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. В классификации МКБ-10 эти состояния прописаны в разделах II и XI, отражающих новообразования и болезни органов пищеварения.
Раздел II. Новообразования.
D10–D36 Доброкачественные новообразования.
D10. Доброкачественные новообразования (ДНО) рта и глотки.
D10.0 ДНО губы: D10.00 ДНО красной каймы верхней губы, D10.01 ДНО слизистой оболочки верхней губы, D10.02 ДНО красной каймы и слизистой оболочки верхней губы, D10.05 ДНО красной каймы и слизистой оболочки нижней губы, D10.06 ДНО красной каймы обеих губ.
D10.1 ДНО языка, D10.2 ДНО дна полости рта, D10.3 ДНО других и неуточненных частей рта, D10.4 ДНО миндалины, D10.5 ДНО других частей ротоглотки.
Раздел XI. Болезни органов пищеварения.
K00–K14. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей.
К13.0 Болезни губ: К13.00 Ангулярный хейлит, К13.1 Хейлит гландулярный апостематозный, К13. 02 Хейлит эксфолиативный, К13.03 Хейлит без дополнительных уточнений, К13.08 Другие уточненные болезни губ, К13.09 Болезни губ неуточненные.
К13.1 Прикусывание щеки и губ.
К13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык: К13.20 Лейкоплакия идиопатическая, К13.21 Лейкоплакия, связанная с употреблением табака, К13.22 Эритроплакия, К13.23 Лейкедемия, К13.24 Небо курильщика (никотиновый лейкокератоз неба, никотиновый стоматит), К13.28 Другие изменения эпителия, К13.29 Неуточненные изменения эпителия.
К13.3 Волосатая лейкоплакия.
К13.4 Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта.
К.13.5 Подслизистый фиброз полости рта.
К13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения.
К13.7 Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта.
Облигатные предраки (озлокачествление в 100 % случаев)
Абразивный хейлит Манганотти. Отличается многообразием, чаще встречается у мужчин старше 60 лет. Обычно проявляется в виде эрозии овальной либо неправильной формы, нередко с гладкой на вид полированной поверхностью ярко-красного цвета. Поверхность эрозии может быть покрыта истонченным эпителием, на ней могут образовываться корочки (см. рис. 1).
Дмитрий Гричанюк:
У некоторых пациентов на красной кайме губ бывает несколько эрозий, которые могут увеличиваться в размерах, а затем самостоятельно эпителизироваться, появляться на других участках красной каймы. Эти явления обусловлены фоновым воспалительным процессом.
Ограниченный предраковый гиперкератоз. Резко ограниченные участки полигональной формы от 0,2 до 2 см на красной кайме нижней губы. Поверхность чаще всего покрыта плотно сидящими чешуйками. Очаг не возвышается над окружающей красной каймой, а наоборот, кажется слегка запавшим. При большом скоплении чешуек может слегка возвышаться над окружающими тканями. Вокруг образования можно заметить тонкий белесоватый валик, который исчезает при растяжении (см. рис. 2).
Бородавчатый предрак красной каймы губ. Имеет вид ограниченного узелка до 1 см в диаметре. В его основании иногда обнаруживается уплотнение, а на поверхности — небольшое количество плотно сидящих чешуек. Такой узелок возникает либо на внешне неизмененной красной кайме, либо на фоне небольшого воспаления (см. рис. 3).
Дмитрий Гричанюк:
Из-за схожести внешних признаков эту патологию часто ошибочно диагностируют как папиллому или бородавку. Опасность в том, что у бородавчатого предрака может очень быстро наступить малигнизация, иногда спустя 1–2 месяца после начала клинического проявления.
Болезнь Боуэна (D04.3 Карцинома in situ кожи лица). Патологический процесс возникает на красной кайме губ, небе, слизистой щеки (см. рис. 4).
Дмитрий Гричанюк:
Обычно обнаруживается один, реже 2 и более очагов поражения. Выглядит как ограниченное пятно или узелок неправильной формы, реже поверхность может быть эрозивная, медленно увеличивается. Со временем слизистая оболочка атрофируется, и очаг выглядит слегка запавшим. Иногда очаг поражения имеет четкий серовато-белый рисунок, представлен серовато-белым налетом с резко ограниченной воспалительной реакций вокруг него.
В некоторых случаях налет можно снять и под ним увидеть бархатистую красную поверхность. Какие-либо субъективные ощущения у пациента могут отсутствовать. Течение заболевания длительное, спонтанной регрессии не наблюдается. Для подтверждения диагноза необходима биопсия.
Факультативные предраки с высокой степенью озлокачествления
Веррукозная лейкоплакия. Процесс развивается на фоне имевшейся ранее плоской лейкоплакии. Пораженный участок (бляшка) выступает под окружающей слизистой оболочкой, имеет неправильную форму, широковатую поверхность, четкие границы (см. рис. 5).
Кератоакантома (роговой моллюск, псевдокарцинома, псевдокарциноматозная гиперплазия). Редкая эпидермальная доброкачественная опухоль, быстро развивается и спонтанно регрессирует. Риск малигнизации составляет от 7 % до 20 %. Сначала появляется мелкая папула, через 3–4 недели увеличивается до 2 см в диаметре, при пальпации безболезненная. После регрессии узелка остается рубец (см. рис. 6).
Кожный рог, или фиброкератома. Эпителиальная опухоль, представляющая собой плотный роговой выступ цилиндрической или конусообразной формы различной длины и толщины (до 1 см) серовато-желтого цвета. Образование плотно спаяно с подлежащей кожей. При пальпации имеется плотный валик вокруг основания (см. рис. 7).
К факультативным видам предрака с высокой степенью малигнизации также относят папилломатоз слизистой оболочки полости рта (см. рис. 8) и папиллому языка (см. рис. 9).
Факультативные предраки с низкой степенью озлокачествления
Плоская лейкоплакия. На слизистой оболочке появляется белесоватое (серовато-белое) пятно или несколько пятен с четкими границами на красном основании. Иногда определяется прерывистая белая линия, напоминающая папирус, серовато-белая или белая пленка, при попытках соскабливания она не снимается (см. рис. 10). Субъективные ощущения у пациента отсутствуют, иногда спустя какой-то период появляется выраженное чувство жжения.
Метеорологический хейлит. Развивается под воздействием погодных явлений (ветра, солнца). Пациент жалуется на чувство жжения, зуд, иногда появление небольших мокнущих пузырьков, на месте которых со временем формируются эрозии и язвочки (см. рис. 11).
К факультативным предракам с низкой степенью озлокачествления также относятся: травматическая язва, красный плоский лишай (L43.80), красная волчанка (L93.0) при локализации патологического процесса на слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ (см. рис. 12–14).
Симптомы малигнизации предраковых заболеваний
Дмитрий Гричанюк акцентировал внимание на признаках, которые обязательно должны насторожить врача-стоматолога при осмотре полости рта диспансерного пациента. Эти признаки могут свидетельствовать об озлокачествлении (см. рис. 15, 16) патологического процесса:
- длительное течение;
- безуспешность лечения;
- ускорение темпов роста очагов поражения;
- усиление процессов ороговения;
- исчезновение четкости границ очага поражения;
- уплотнение тканей под основанием и вокруг очага поражения;
- изъязвление очага (очагов) поражения;
- возникновение самопроизвольной боли и подвижности зубов;
- появление симптомов пареза мимических мышц, потеря чувствительности кожи или слизистой оболочки в месте локализации процесса.
Рак полости рта
К сожалению, некоторые пациенты даже при наличии видимых и разросшихся очагов поражения на лице и в полости рта не обращаются к врачу и приходят уже в далеко зашедших стадиях, с жалобами на дискомфорт, болевой синдром, функциональные нарушения.
Дмитрий Гричанюк:
Рак губы (см. рис. 17) имеет торпидное течение, в 90 % случаев увеличивается на 1 мм в месяц. Формы роста могут быть различными: поверхностная, экзофитная (папиллярная и бородавчатая), язвенно-инфильтративная. Частота метастазирования достигает 10 %. Более агрессивное течение имеют опухоли верхней губы и углов рта.
Рак языка (см. рис. 18) локализуется чаще в средней трети боковой поверхности (до 70 % случаев).
Дмитрий Гричанюк:
Преобладают инфильтративно-язвенные формы рака языка, пациенты нередко обнаруживают опухоль самостоятельно, поскольку уже на ранних этапах появляются болезненные ощущения и функциональные нарушения. Пациент жалуется на дискомфорт, ему трудно жевать, глотать, разговаривать, речь становится невнятная. Подвижность языка ограничена.
Важным этапом диагностики является пальпация, при которой обнаруживается несоответствие видимых размеров языка и пальпируемого инфильтрата вокруг него. Характерная особенность — частое раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
Рак дна полости рта (см. рис. 19) у многих пациентов протекает бессимптомно.
Дмитрий Гричанюк:
При инфицировании возникает болевой синдром, гиперсаливация. Функциональные нарушения появляются уже в период запущенности. Распространяется на соседние структуры — нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, мышцы дна полости рта, слюнные железы. Язвенно-инфильтративные формы сопровождаются повторными кровотечениями, остановить которые можно лишь перевязкой сосудов, большинство таких пациентов умирают от кровотечений.
Рак слизистой оболочки щек чаще развивается на фоне лейкоплакии. Типичная локализация — углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Протекает бессимптомно, в период запущенности — боль, ограничение открывания рта (при прорастании жевательной и внутренней крылочелюстной мышц).
Дмитрий Гричанюк:
Злокачественные новообразования на твердом небе — аденокарциномы, цилиндрома (развиваются из малых слюнных желез), на мягком небе — плоскоклеточный рак (см. рис. 20). Часто поражение неба является вторичным в результате распространения рака верхней челюсти или полости носа. При злокачественных процессах в области неба практически в 100 % случаев идет разрушение костной ткани, то есть страдает лицевой отдел черепа. Клинические проявления зависят от гистологической структуры. Так, плоскоклеточный рак неба быстро изъязвляется, вызывая неприятные ощущения, болевой синдром.
При раке слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей (см. рис. 21) выявляется преимущественно плоскоклеточный рак.
Дмитрий Гричанюк:
Ранними симптомами являются зубная боль, кровоточивость, поздний симптом — инфильтрация костной ткани. Этот рак отличается ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы.
В полости рта обнаруживается и такой агрессивный вид рака, как меланома (см. рис. 22), хотя встречается редко.
Дмитрий Гричанюк:
Патологический очаг имеет синюшный цвет, на начальном этапе может быть визуально схож с доброкачественными образованиями — гемангиомой либо ангиомой. Но ни в коем случае нельзя подтверждать это, основываясь лишь на визуальном осмотре. Такой пациент обязательно должен быть направлен на консультацию к онкологу для более детального обследования.
К редко встречающимся злокачественным опухолям полости рта также относятся саркома Капоши (злокачественная ретикулоэндотелиома), опухоль Абрикосова (зернисто-клеточная опухоль, гистиоцитома), неходжкинские лимфомы.