О возможности использования полиморфного гена CNTF в качестве одного из маркеров депрессивных расстройств у лиц с псориатической болезнью рассказал заведующий кафедрой дерматовенерологии ГрГМУ, доктор мед. наук, профессор, председатель правления БОО дерматовенерологов и косметологов Дмитрий Хворик.
Сочетанная патология
Дмитрий ХворикВ последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости папулосквамозными дерматозами, в т. ч. псориазом. При этом наличие нескольких заболеваний у одного пациента сегодня — скорее правило, чем исключение. С возрастом частота сочетанной патологии увеличивается, ассоциированные заболевания утяжеляют течение и ухудшают прогноз, увеличивают расходы на лечение, приводят к полипрагмазии.
Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета совместимости препаратов и соблюдения правил рациональной фармакотерапии.
Каждое непоказанное лекарство противопоказано. Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо положительные эффекты.
Поэтому значимость проблемы ассоциации заболеваний не вызывает сомнения, но как ее измерить у каждого конкретного пациента?
Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ), эндокринопатии (СД 2-го типа, метаболический синдром, ожирение), нарушения обмена веществ и пищеварительной системы, а также психические расстройства часто ассоциируются с псориазом. Они не просто сопутствуют дерматозу, но и имеют некоторые общие с ним патогенетические особенности, обусловленные развитием системного иммуновоспалительного процесса в организме.
В настоящее время сочетание тяжелого течения псориаза с психическими расстройствами скорее правило, чем исключение.
Факторами, способствующими развитию психических расстройств при псориазе, являются тревога, страх инвалидизации, длительность болезни, непредсказуемость течения, зуд и боли, внешне заметный и уродующий характер высыпаний.
Длительное течение заболевания влечет за собой нарушения сна, аппетита, депрессию при одновременном снижении качества жизни больных и связано с повышенной частотой суицидальных мыслей.
В результате всего этого возникает своеобразный порочный круг — псориатическая болезнь.
Высокая частота депрессии при псориазе характеризуется плохой приверженностью к лечению, отрицательным терапевтическим ответом и худшими результатами.
В структуре психической патологии у пациентов с псориазом депрессии составляют 60–80 %, тревожные расстройства — до 30 % (см. рис. 1).
Результаты исследований
В Гродненском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере провели обследование двух групп пациентов, находящихся на стационарном лечении.
1-я группа — пациенты с «чистым» псориазом, 2-я — пациенты с псориазом, ассоциированным с психическими расстройствами. Все они обследованы согласно действующему клиническому протоколу, диагноз относительно психических расстройств был выставлен на основании диагностических критериев МКБ-10 совместно с врачом-психиатром-наркологом (см. рис. 2).
При оценке степени тяжести псориаза индекс PASI у пациентов с псориазом был достоверно ниже, чем у лиц с сочетанной с псориазом психической патологией.
Достоверно высокие значения индекса качества жизни DLQI выявлены также у пациентов с сочетанной с психическими расстройствами патологией. В том числе 63 % с псориазом и 45 % с сочетанной патологией отметили очень сильное влияние заболевания на качество жизни.
Частота отдельных кожных симптомов тоже различалась. Наиболее тяжелые симптомы чаще преобладали у пациентов второй группы.
Еще один спорный момент: ранее считалось, что зуд при псориазе практически отсутствует, но в настоящее время этот симптом даже вынесен в отдельную разновидность — псориатический зуд. При анкетировании с помощью опросника PQ 98 % пациентов с сочетанной патологией указали на то, что зуд является наиболее частым симптомом и беспокоит их практически ежедневно.
70 % обследованных указали на постоянный зуд вечером. Воспринимали его как обычный зуд чуть более половины пациентов, как болевые ощущения — 18 %. Около 65 % отметили, что расчесывают кожу тогда, когда возникает нестерпимое желание ее почесать, а 81,5 % считали, что расчесывание лишь усиливает зуд.
При оценке изменения настроения абсолютно все анкетируемые отметили, что зуд является сильным раздражителем, у 57 % он постоянно снижает качество жизни.
Существенными для пациентов являются и социальные последствия псориаза, которые ухудшают качество жизни и ограничивают их бытовую активность и профессиональную деятельность. Так, клинически выраженный уровень тревоги и депрессии был у 40 % и 31 % пациентов с дерматозом соответственно.
Психические расстройства, спровоцированные хроническим дерматозом, выявлены практически у 38 % обследованных. Согласно МКБ-10, в 40 % случаев они были представлены другими тревожными расстройствами, в 37,5 % — реакцией на тяжелый стресс и нарушение адаптации, а в 22,5 % — соматоформными расстройствами.
Существенный вклад в формирование психических расстройств вносит тяжесть клинических проявлений псориаза (острота возникновения, распространенность и выраженность высыпаний, тенденция к их диссеминации).
Расстройства адаптации и ипохондрическое расстройство наиболее часто наблюдались у пациентов с вульгарным псориазом.
У лиц, страдающих другими тревожными расстройствами, чаще устанавливалась отягощенная наследственность по псориазу, а также доминирующее влияние при дебюте, при очередном обострении дерматоза психотравмирующими факторами.
Использование в обследовании пациентов с псориазом шкалы
SCL-90-R подтвердило наличие у них психических расстройств невротического уровня. У таких пациентов были выражены соматизированные расстройства, тревога, раздражительность. Им свойственны страхи, связанные с посещением общественных мест, и повышенное ощущение внимания окружающих.
Аффективная насыщенность переживаний, их синтонность с личностью пациентов и наличие критического отношения к этим идеям позволяет отнести их к группе сверхценных нарушений.
У таких пациентов более выраженными были действия, представленные в основном навязчивым стремлением увидеть высыпания в зеркале.
Дальнейшая оценка результатов с использованием Фрайбургского личностного опросника позволила выявить, что для пациентов с псориазом характерны высокие значения субшкал I «Невротичность», III «Депрессивность», IV «Раздражительность», VIII «Застенчивость» и XI «Эмоциональная лабильность».
Предполагается, что развитие зуда и воспалительного процесса с нарушением дифференцировки кератиноцитов при этом дерматозе может быть связано с влиянием некоторых нейропептидов и нейтрофинов. Количественное определение их в сыворотке крови проводилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов в соответствии с инструкцией производителя.
Субстанция Р (SP): считается, что она передает ощущение боли и зуда от периферии к центральной нервной системе, что приводит к нейрогенному воспалению зуда. Максимальный уровень в сыворотке крови данной субстанции был у пациентов с псориазом в сочетании с психическими расстройствами.
Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR): является фундаментальным модулятором клеточной пролиферации, дифференцировки, миграции и воспаления в эпидермисе. Так же как и в предыдущем случае, его максимальное значение было у лиц с сочетанной патологией.
Амфирегулин (AREG): имеются данные, указывающие на способность этого пептида влиять на дифференцировку клеток и опосредовать воспалительные процессы в данных клетках. Его наличие больше фиксировалось у пациентов с псориазом без психических расстройств.
Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP): является мощным сосудорасширяющим средством, способствующим возникновению инфильтрации и местной воспалительной реакции. Его максимальный уровень был у лиц из контрольной группы.
Цилиарный нейротрофический фактор (CNTF): принадлежит к семейству интерлейкинов-6, имеются данные о достоверном повышении содержания у лиц с депрессией, возникновение которой сопровождается нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера.
Данный нейтрофин участвует в регуляции развития нейронов и обладает высоким нейропротекторным потенциалом, однако при некоторых клинических состояниях (например, при депрессии) синтезируется и секретируется в мозге в больших количествах, но не проявляет свою защитную функцию. Максимальное его значение в сыворотке крови было верифицировано у лиц с псориазом на фоне психических расстройств.
Выполнен полиморфизм гена CNTF G6-A методом ПЦР (см. рис. 3). У пациентов с псориазом достоверно чаще выявлялся генотип GG, в то время как у пациентов с сочетанной патологией — AA. При анализе распределения аллелей по данному полиморфному варианту установлено, что у пациентов с псориазом достоверно чаще встречалась аллель G, а в группе пациентов с псориазом на фоне психических расстройств — аллель А.
В подгруппах пациентов с генотипами GG и АА одинаково часто встречались экссудативная форма заболевания и эритродермическая форма. Однако отягощенная наследственность по псориазу достоверно различалась у лиц с генотипом АА (см. таблицу).
На основании показателя отношения рисков выявлено:
- наличие аллели G и генотипа GG связано со снижением риска развития псориаза, ассоциированного с психическими расстройствами;
- наличие аллели А и генотипа АА связано с вероятностью развития ассоциированной патологии.
На основании показателя отношения шансов выявлено:
- наличие гена А повышает вероятность развития психических расстройств у пациентов с псориазом в 2 раза;
- наличие генотипа АА повышает данную вероятность в 4 раза у выше-указанной категории пациентов.
Таким образом, психические расстройства, ассоциированные с псориазом, оказывают отягощающее влияние на течение хронического дерматоза.
У пациентов с психическими расстройствами, вызванными хроническим дерматозом, выявлены нозогенные смешанные тревожно-депрессивные реакции с социофобическими включениями и ипохондрическое расстройство личности, которые чаще всего встречались при вульгарном псориазе с отягощенной наследственностью в анамнезе и преобладанием психотравмирующих факторов в дебюте и при очередном обострении кожного процесса.
Результаты проведенного исследования указывают на возможность использования полиморфного гена CNTF в качестве одного из маркеров депрессивных расстройств у лиц с псориатической болезнью, что позволит проводить своевременную диагностику и выбирать оптимальную тактику ведения пациентов.
Представленные исследования выполнялись в рамках совместной научно-исследовательской работы («Роль нейромедиаторов воспаления и зуда в патогенезе псориаза, ассоциированного с психическими расстройствами» (2023–2025 гг.), номер госрегистрации: 20231273) кафедры дерматовенерологии и кафедры психиатрии и наркологии ГрГМУ в соответствии с заданием Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований в рамках конкурса проектов «Наука-2023».
Информация озвучена на международной научно-практической конференции «Дерматовенерология и косметология Союзного государства».