В последние десятилетия в гинекологии остро обозначилась проблема преждевременной овариальной недостаточности (ПОН). Прежде всего радикально и не в лучшую сторону повлияли на репродуктивные перспективы женщин изменения социокультурных взглядов и подходов к беременности и родам. Это отразилось на корреляции патологий — сегодня практически не осталось заболеваний, о которых бы не говорили, что они «помолодели». ПОН в этом списке — не исключение и все чаще диагностируется у 30-, 25- и даже 18-летних женщин.
Проблема усугубляется тем, что ПОН несет огромные риски для здоровья молодой женщины, в разы увеличивая вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, когнитивных нарушений… Но, пожалуй, самое тяжелое осложнение преждевременного старения яичников — неминуемое и скорое бесплодие, если пустить ситуацию на самотек. К сожалению, лечение ПОН тоже не гарантирует благополучного исхода. Более того, это весьма сложный и длительный процесс. Но только так у женщины появляется шанс на беременность и сохранение здоровья на максимально возможный при данных обстоятельствах период времени.
Как отличить ПОН от других менструальных дисфункций? В пользу какой терапии сделать выбор? Как правильно вести пациентку с овариальной недостаточностью? Рассказала Оксана Иванишкина-Кудина, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ, главный внештатный детский гинеколог Минздрава.
Внешняя угроза
Оксана Иванишкина-КудинаОсобенность репродуктивной системы молодой женщины в том, что чем выше организационный уровень системы, тем меньшее стороннее воздействие способно привести к ее сбою. Оно может быть настолько незначительным, что чаще всего пропускается либо ему не придается должного значения. Хотя последствия для женского здоровья и фертильности могут оказаться глобальными. Например, это могут быть перенесенная острая респираторная инфекция, стрессовые факторы, черепно-мозговые травмы, которые забываются самой женщиной, но их воздействие для организма не остается незамеченным.
Помимо синтеза половых гормонов, большое значение отводится и влиянию нейромедиаторов: синтезу катехоламинов, гамма-аминомасляной кислоты, интестинальных полипептидов, серотонину, то есть комплексу того, что включается в регуляцию менструального цикла на звеньях ЦНС — гипоталамус — эпифиз — гипофиз.
Но механизмы воздействия, которое впоследствии окажет пагубное влияние на репродуктивный фон женщины и на состояние овариального резерва, бывают и четко выражены. Например, хирургические вмешательства, химиотерапия, какие-то воздействия на гонады либо на саму матку. Не исключено и влияние стресса. Иногда на его фоне у молодых женщин развивается гиперпролактинемия. Она является причиной нарушений менструальной и репродуктивной функции более чем в 25–30 % случаев.
Нарушений менструального цикла (МЦ), ассоциированных с гиперпролактинемией, сегодня очень много: аменорея, олигоменорея, полименорея, ановуляторные циклы, нарушение лютеиновой фазы, дисменорея, аномальные маточные кровотечения.
Важно учитывать, что в возрасте 7–10 лет гонадная ткань, количество фолликулов у девочки абсолютно сформировались. Но, как правило, при нарушениях МЦ в расчет принимается анамнез от начала менструации. Это не совсем правильно, поскольку токсические факторы — соматические заболевания, медикаментозные вмешательства и т. д. — могли иметь место еще до препубертата.
От менструальной дисфункции к недостаточности яичников
Нарушения МЦ, особенно длительные, часто приводят к развитию ПОН. Вероятность этого сценария увеличивают такие факторы, как проживание в крупных городах, интеллектуальный труд, поздний репродуктивный возраст, стрессы и депрессии, гинекологические операции, нейроинфекции и нейроэндокринные нарушения, ЧМТ, дефицитные состояния, особенности образа жизни.
Понятие ПОН сегодня объединяет три прежде разрозненные нозологические формы: синдром резистентных яичников, синдром гиперторможения яичников, синдром истощения яичников.
Истинная причина развития ПОН, как правило, остается неизвестной. Но иногда в основе патологии лежат длительно текущие заболевания — опухоли яичников, эндометриоз, мозаицизм, синдром Тернера, гематологические и аутоиммунные состояния, которые оказывают прямое влияние на овариальную ткань и развитие фолликулов.
При подозрении на ПОН оправданны следующие обследования:
- изучение гормонального профиля — определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона;
- изучение уровня эстрадиола и антимюллерова гормона (АМГ).
Гормональная характеристика имеет ключевое значение при выборе терапии. Важно уметь сочетать и оценивать взаимодействие гормонов и их показателей. Базовым является сочетание АМГ и ФСГ, которое может быть либо условно благоприятным признаком, либо крайне неблагоприятным.
Сложнее всего, но при этом архиважно донести до пациентки с ПОН необходимость назначения терапии. Потому что развивающаяся овариальная недостаточность — это автоматически увеличение зон риска по очень большому спектру состояний: сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, когнитивных нарушений, деменции и др.
Симптомы ПОН
Основные клинические проявления ПОН весьма схожи с менопаузальными, ведь, по сути, овариальная недостаточность — это и есть преждевременная либо псевдоменопауза, которая может возникнуть внезапно.
Прежде всего для ПОН характерно нарушение менструации. Но еще до этого у молодых женщин нередко проявляются экстрагенитальные, соматические проблемы, на первый взгляд не имеющие отношения к репродуктивному здоровью. По сути, именно они являются первыми тревожными звоночками.
Чем характеризуется ПОН:
- снижением настроения;
- отсутствием способности получать удовольствие от жизни;
- нарушением концентрации внимания;
- плохим контролем над любыми эмоциями;
- немотивированными агрессией и враждебностью;
- изменением уродинамики — женщину может беспокоить учащенное и болезненное мочеиспускание;
- болями в суставах и мышцах, не характерными для физнагрузок или конституционального строения женщины;
- снижением тургора и сухостью кожи;
- ухудшением состояния волос и зубов и т. д.
Крайне важно понимать, что подтверждение снижения овариального резерва актуально в любом менструальном возрасте. Если пациентка предъявляет те жалобы, что перечислены выше, будь ей даже 18 лет, у врача должна быть настороженность в отношении ПОН. Следует помнить, что овариальная недостаточность — это необратимое каскадное заболевание и при бездействии облигатно приводит к бесплодию.
Выбор терапии при овариальной недостаточности
Лечение овариальной недостаточности — это не возвращение менструации. И это необходимо донести до пациентки в первую очередь. Терапия ПОН — шанс на спонтанную беременность, профилактика и предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, психологическая адаптация сексуальных дисфункций, урологических, неврологических и прочих патологий.
Опираясь на обширный практический опыт, на клинические обзоры и научные исследования, необходимо признать, что доказанная эффективность присутствует только у заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Выбор формы ЗГТ — это уже индивидуализация подхода. К счастью, сегодня этот выбор достаточно широк. Но он всегда подразумевает сочетание эстрогенного компонента и прогестерона.
Желательно первые 3–6 месяцев назначать отдельно препараты эстрогена и отдельно препараты прогестерона. Затем возможен переход на комбинированные лекарственные средства.
В терапии ПОН широко используются препараты, предназначенные для гормональной терапии менопаузального периода, сочетающие эстроген и прогестерон.
Спустя 6–9 циклов после возобновления менструаций на фоне ЗГТ необходимо провести контроль показателей гормонального профиля. Ключевым моментом должно стать снижение ФСГ и увеличение уровня АМГ. Контроль и показательность этих анализов важны в том числе для визуализации эффективности терапии для женщины. Возможность буквально видеть результат мотивирует пациентку сохранять комплаентность длительному и сложному лечению. В контексте терапии это отправной момент для перехода на препараты чисто прогестерона дидрогестерона опять же на 3–6–9 месяцев с подбором индивидуальной дозы. Переход на прогестероновую терапию особенно показан тем женщинам, которые планируют беременность.
Какой способ введения препаратов выбрать — парентеральный, пероральный, транс-дермальный — дело вкуса. На сегодняшний день все доступно. Главное подобрать в индивидуальных позициях, что женщине более комплаентно и удобно в использовании: спреи, трансбуккальные или таблетированные формы…
При овариальной недостаточности очень важно подключение дополнительной антиоксидантной терапии. Надо понимать, что гонадные клетки и органы-мишени (матка, эндометрий) существуют в стрессе. Низкий уровень вырабатываемых гормонов, условно говоря, гипоксия этих органов, приводит к развитию вторичных изменений. И здесь тоже необходима адекватная помощь: при необходимости нормализация гормонального фона и уровня синтеза пролактина.
Основная задача поддерживающей терапии — способствовать оптимальному минеральному обмену и профилактировать развитие остеопороза; предупреждать вторичные изменения в метаболическом балансе организма женщины. Ключевая роль отводится коррекции питания, поддержанию оптимальной массы тела, а также использованию комплексных препаратов с антивозрастным, противовирусным, противовоспалительным и антиоксидантным действием.
Овариальная недостаточность не приговор. Задача врача — объяснить пациентке, у которой рано «выключается» менструальный цикл и есть проявления псевдоменопаузы, что нельзя отчаиваться, беременность возможна.
Современные технологии позволяют дать шанс на беременность абсолютно любой женщине. Главное постараться убедить ее работать в тесной связке с врачом, работать длительно и упорно. Это того стоит. Потому что дети, рожденные в результате желанной и долгожданной беременности, — самая большая награда за усилия и старания, приложенные при лечении данной патологии.