Биологическая активность витамина D очень важна для женской репродуктивной системы. О его влиянии на течение и исходы беременности рассказала доцент кафедры акушерства и гинекологии ГрГМУ, кандидат мед. наук Елена Ганчар на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии».
Поддержка репродуктивного здоровья женщины
Дефицит витамина D получил название неинфекционной пандемии 21-го века. И в этом громком названии, к сожалению, нет преувеличения. Восточная Европа как раз относится к регионам, для которых актуальна проблема недостаточности витамина D.
Елена Ганчар:
Определена четкая связь этого витамина с более чем сотней заболеваний у взрослых людей. Недостаток витамина D ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пародонтозом, рассеянным склерозом, бессонницей, головными болями, депрессией, ревматоидными артритами и рядом других заболеваний.
Доказана его активность более чем в 40 органах и тканях: рецепторы к витамину D обнаружены в кишечнике, коже, костях, почках, сердце и мозге, гладкомышечных клетках. Материнские (децидуальные) и плацентарные (трофобластические) компоненты плаценты также имеют рецепторы к витамину D.
Известны классические эффекты витамина D. Это обмен кальция, синтез паратиреоидного гормона, обмен фосфатов, кальция в почках, дифференцировка и функции остеобластов и остеокластов.
Важно не упускать из внимания и неклассические эффекты. В их числе гипотензивный, липолитический, нормогликемический, анаболический, антидепрессивный, анальгетический, противовоспалительный, иммуномодулирующий, антипролиферативный, а также регуляция ангиогенеза и апоптоза. На неклассические эффекты витамина D необходимо делать ставку и в акушерской практике.
Биологическая активность витамина D в репродукции представлена на рисунке.
И дефицит, и недостаточность опасны
Витамин D влияет на физиологические процессы в организме напрямую — посредством связывания со своим рецептором. Рецепторы данного витамина — рецепторы VDR — выявлены в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, децидуальной оболочке и плаценте. Также есть и опосредованное воздействие — через стимуляцию синтеза стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и тестостерона).
Чаще всего используется классификация уровня витамина D в крови пациентов по шкале, принятой Российской ассоциацией эндокринологов. Так, выраженный дефицит витамина D составляет меньше 10 нг/мл, дефицит — менее 20 нг/мл.
Показатель недостаточности — интервал от 20 до 30 нг/мл. Адекватный уровень витамина — 30 и более нг/мл.
Елена Ганчар:
Выраженный дефицит встречается крайне редко. В исключительных случаях приходится сталкиваться и с высокими показателями, которые говорят о слишком большой концентрации и возможном проявлении токсичности витамина. Последнее всегда связано с неправильным применением пациентом больших доз препарата.
Целью исследования, проведенного недавно на кафедре акушерства и гинекологии ГрГМУ, стало изучение содержания витамина D у пациенток с привычным невынашиванием беременности на прегравидарном этапе в Гродненской области.
Елена Ганчар:
Нас неслучайно заинтересовал этот момент. Данные по метеоусловиям в нашем регионе свидетельствуют: количество солнечных дней в году невелико (всего лишь около 25,41 %).
Немного больший показатель у облачного периода (около 27,87 %). А практически полгода у нас вообще царит пасмурная погода (почти 46,72 %). Мы, безусловно, живем в условиях дефицита витамина D. И это надо обязательно учитывать при оказании пациентам медицинской помощи.
Проведен ретроспективный анализ 132 амбулаторных карт женщин в возрасте от 20 до 40 лет с привычным невынашиванием беременности (наличием двух и более клинических потерь на сроках до 22 недель), которым в осенний период на прегравидарном этапе проводился иммуноферментный анализ содержания витамина D в сыворотке крови. Сразу же были исключены тяжелые экстрагенитальные, а также хронические в стадии обострения и острые инфекционные заболевания.
В группе женщин с привычным невынашиванием беременности, принявших участие в исследовании, средний возраст — 32 года. По экстрагенитальной патологии у данных пациенток лидировали заболевания сердечно-сосудистой системы (26 %) и органов зрения (24,4 %). Реже встречались заболевания эндокринной системы (16,7 %). Показатель ожирения оказался также невысоким — эта проблема была присуща 12 % женщин.
В группе женщин с привычным невынашиванием беременности средний уровень витамина D cоставил 22,53 нг/мг. Без малого у 46 % наблюдалась недостаточность витамина D. Почти у 39 % женщин был выявлен его дефицит. И только у 15 % пациенток количество витамина D в сыворотке крови было в норме.
Профилактика осложнений и неблагоприятных исходов
На втором этапе оценивалось течение беременности у пациенток в Гродненском регионе с различным уровнем витамина D в крови в 1-м триместре беременности. Проведено проспективное рандомизированное исследование с участием 118 женщин. Критериями включения стали возраст от 20 до 40 лет, 1-й триместр гестации (до 13 недель), одноплодная беременность, а также ИМТ менее 30 кг/м2. Исключили пациенток с многоплодной беременностью, тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями для пролонгирования беременности, а также хроническими в стадии обострения и острыми инфекционными заболеваниями.
В результате выделены 3 группы пациенток в зависимости от уровня витамина D. В первую попали 14 беременных с дефицитом витамина D при его концентрации меньше 20 нг/мл. Вторая группа самая многочисленная: в нее вошли 82 пациентки с недостаточностью витамина D (от 20 до 30 нг/мл). В третьей группе 22 женщины, у которых уровень витамина D был в норме.
Пациентки этих трех групп были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, гинекологическому анамнезу, паритету беременности и родов. Специфические особенности лабораторных показателей — крови и системы гемостаза — между группами выявлены не были. У каждой второй женщины из группы с дефицитом витамина D встречалось нарушение функции щитовидной железы (субклинический гипотиреоз и/или аутоимунный тиреоидит).
Также в этой группе в 1-м триместре среди осложнений практически у каждой пациентки (93 %) выявлена угроза прерывания беременности. Это, безусловно, статистически значимый показатель по сравнению с женщинами, которые имели хороший уровень витамина D в сыворотке крови. Взаимосвязь с частотой других осложнений беременности (рвотой и анемией беременных, бессимптомной бактериурией и ОРВИ) не была обнаружена.
Отмечены особенности и при анализе течения угрожающего выкидыша. У пациенток с угрожающим выкидышем и недостаточностью витамина D (25 нг/мл) при УЗИ в 70,8 % случаев наблюдался тонус миометрия. Для сравнения: в группе с нормой витамина этот симптом был отмечен только у четырех женщин (18 %).
Ретрохориальная гематома встречалась в 3,5 раза чаще в первой группе по сравнению с беременными из группы с нормальными показателями витамина D. Так, объем ретрохориальной гематомы более 30 % в первой группе встречался у 28,6 % пациенток, тогда как в группе с нормальным уровнем витамина D не было диагностировано ни одного случая данного осложнения.
Статистически значимым оказалось количество женщин с досрочным прерыванием беременности (неразвивающаяся беременность и преждевременные роды) из первой группы: 35,7 % по сравнению с третьей группой, где, к счастью, таких случаев не было. Также в первой группе статистически значимо чаще диагностированы плацентарная недостаточность, задержка роста плода по сравнению с третьей группой.
Если подытожить, по результатам исследования именно группа пациенток с дефицитом витамина D оказалась на первом месте по таким осложнениям беременности, как угрожающий выкидыш и преждевременные роды.
Елена Ганчар:
Мы предполагаем, что благоприятное течение беременности напрямую взаимосвязано с уровнем витамина D. Так, в группе с дефицитом витамина D риск развития невынашивания беременности в 2 раза превышает популяционный показатель, который составляет 15–20 %. Это демонстрирует важность определения уровня 25(ОН)D в крови пациенток на прегравидарном этапе и контроль в 1-м триместре гестации.
Грамотная коррекция под пристальным контролем
Нужна обязательная коррекция уровня витамина D как на этапе планирования, так и во время самой беременности начиная с 1-го триместра. В такой ситуации важным вопросом является поиск оптимальных профилактических доз столь необходимого для беременных витамина.
Елена Ганчар:
Международной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины в 2019 году была опубликована рекомендация: женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в профилактических дозах. При наступлении беременности профилактическая доза составляет 800–1 200 МЕ/сутки.
Решение о дополнительном назначении необходимо принимать на основании определений его концентрации в крови — дотация необходима при содержании менее 30 нг/мл. Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции лечебными дозами в зависимости от выраженности дефицита.
Контроль приема витамина D нужно проводить на фоне профилактических и поддерживающих доз — целесообразно каждые 6–12 месяцев. Это связано больше с опасениями снижения его уровня ниже целевых значений, чем превышения рекомендуемых.