Вопросы боли являются одними из самых актуальных в современной медицине. Так, единичные эпизоды боли в пояснично-крестцовой области, по разным данным, отмечают 60–90 % человек, при этом ежегодно боль в спине выявляется у 25–40 % населения планеты. Острая неспецифическая боль в спине относится к одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности. В качестве лекарственных средств для купирования боли используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Различные НПВП близки между собой по эффективности, поэтому выбор препарата во многом основывается на индивидуальной переносимости, наличии сочетанных заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта, при которых повышен риск осложнений, связанных с применением НПВП. Разобраться в нюансах помог заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Александр Захаренко.
Актуальность проблемы
Александр ЗахаренкоАлександр Захаренко:
Вопрос лечения боли в настоящее время стоит остро, так как это распространенная проблема современного здравоохранения. Наиболее часто пациентов беспокоят боли в спине, суставах или головные боли. Если говорить о головной боли, то здесь на первый план выходит головная боль напряжения.
Люди сосредоточены, много времени проводят, сидя за компьютером и выполняя несколько задач одновременно — печатают, держат мышку, разговаривают по телефону. Как следствие, мышцы перенапрягаются, что и провоцирует развитие боли.
По разным данным, у 8–20 % людей, чаще у женщин, встречается мигрень — это неприятное заболевание может наступить совершенно внезапно.
Такие пациенты нетрудоспособны, они не в состоянии работать из-за выраженного характера боли, которая охватывает половину головы и может сопровождаться тошнотой, рвотой.
Отдельная группа — кластерные головные боли — наиболее интенсивные, с тяжелыми приступами от 20 минут до 3 часов, по несколько приступов в день. В некоторых случаях, по словам специалиста, могут возникать ежедневно, беспокоя в течение долгого времени, неделями или месяцами.
— Есть ряд ревматических заболеваний, которые могут вызывать боль в половине головы, например, височный артериит. Бывает и крайний вариант — наличие опухолевого процесса. Боль также возникает при нарушениях мозгового кровообращения, гипертонических кризах. Причины многообразны, поэтому в каждом случае нужно разбираться индивидуально, — отмечает Александр Захаренко. — На этапе диагностики для купирования острой боли врач общей практики назначает симптоматические, обезболивающие средства, которые облегчают состояние пациента.
Крайне нежелателен длительный прием препаратов, снижающих интенсивность боли, без выявления ее причин.
Используются, как правило, нестероидные противовоспалительные препараты, которые наряду с преимуществами имеют свои риски и побочные эффекты.
Следующий вопрос — лечение острой боли в спине, которая занимает первое место среди неинфекционных заболеваний по показателю количества лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья.
— Наиболее часто боль в спине локализуется в поясничной области — люмбалгия, поясничной области и ноге — люмбоишиалгия, шейной области — цервикалгия и реже в грудной области — торакалгия, — уточняет Александр Захаренко.
В 90 % случаев боль в спине имеет неспецифическое происхождение и может быть вызвана поражением фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения, мышц — миофасциальный синдром, а также грыжей межпозвоночного диска с компрессией спинномозгового корешка и без таковой.
Обследование пациента с болью в спине направлено на исключение специфических причин — переломов, онкологических процессов, воспалительных и других заболеваний, которые, отметим, встречаются у небольшой части пациентов — 1–2 %.
Еще одна частая жалоба — боль в суставах, связанная с заболеваниями опорно-двигательного аппарата дегенеративно-дистрофического характера (остеоартрит). По словам эксперта, чаще встречается у людей старше 50−60 лет.
Нюансы терапии
Подробнее остановимся на острой неспецифической боли в спине. Лечение включает прежде всего информирование пациента о доброкачественном характере и высокой вероятности быстрого разрешения заболевания, целесообразности сохранения двигательной активности и избегании постельного режима.
— Часто боль в спине сопровождается воспалительным компонентом. Соответственно, уменьшение воспаления благоприятно влияет на лечение острых болевых синдромов. Для уменьшения воспаления и неспецифической боли в спине применяются НПВП в терапевтических дозах, относительно короткими курсами. Обычно 7–10 дней достаточно, чтобы купировать острую боль. Свою роль играет применение в зависимости от причины боли вспомогательной терапии. При спазме окружающих мышц эффективны миорелаксанты. При наличии отечности в области корешков назначают мочегонные препараты. В некоторых случаях хороший эффект дает паравертебральная блокада с местным анестетиком и кортикостероидом. Иногда эти препараты наряду с физиолечением, ЛФК играют ключевую роль и снижают потребление НПВП вплоть до их отмены, — отмечает Александр Захаренко.
Почему так важно своевременно начать лечение острой боли? Потому что в случае ее хронизации пациенты будут вынуждены длительно применять НПВП, а это повышает риск нежелательных явлений.
— Нет ни одного лекарственного средства, у которого бы не было нежелательных явлений. НПВП действительно очень эффективны, хорошо купируют боль, воспаление, но также не лишены побочных свойств, и иногда они бывают очень серьезными, как желудочно-кишечное кровотечение. Особенно это касается случаев длительного применения и наличия факторов риска, среди которых в том числе возраст — чем старше пациент, тем хуже у него кровоток, хуже репарация слизистой ЖКТ. Среди других факторов риска — наличие в анамнезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, инфекция Helicobacter pylori, сердечная недостаточность, — уточняет специалист.
Наиболее часто при использовании НПВП наблюдаются нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Эксперт останавливается на причинах данного явления, а также поясняет значение препаратов-корректоров, применяемых при назначении НПВП.
Александр Захаренко:
На сегодняшний день имеется достаточное количество корректоров, когда-то все начиналось с цитопротекции. Специалисты пытались обойти побочные реакции разными способами, применяли НПВП в виде свечей, кишечнорастворимых капсул. Существовала такая теория, что таблетка попадает на слизистую и «прожигает» ее. Отчасти — да, раздражение возникает, но в целом все иначе и, как выяснилось, связано с механизмом ингибирования циклооксигеназы-1(ЦОГ-1), которая имеется во всех тканях и органах, не присутствует только в эритроцитах.
ЦОГ-1 имеется в больших количествах в тромбоцитах, участвует в образовании простагландинов, регулирующих физиологические процессы и защищающих слизистую оболочку желудка от повреждения. При блокаде ЦОГ-1 подавляется склеивание тромбоцитов, а значит предупреждается тромбообразование (так действуют малые дозы аспирина) и возрастает вероятность эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ. То есть способ введения НПВП не имеет какого-либо значения, воздействие на циклооксигеназу все равно происходит и всегда есть риск развития эрозивно-язвенных поражений.
На период приема НПВП с целью профилактики эрозивно-язвенных поражений и желудочно-кишечных кровотечений назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП).
В качестве препарата выбора эксперт называет пантопразол, который минимально влияет на систему цитохрома Р450 и не дает межлекарственных взаимодействий.
Далее остановимся на кардиоваскулярных осложнениях при использовании НПВП.
— Самыми селективными в отношении циклооксигеназы-2 являются коксибы. Они хорошо купируют боль, меньше вызывают эрозивно-язвенные поражения, однако несут риски повышенного тромбообразования. Поэтому при их назначении рекомендуют добавлять небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, но тогда селективность теряется и возрастает вероятность эрозивно-язвенных поражений. Внимание следует обратить на пациентов с артериальной гипертензией, избыточной массой тела, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, пожилых пациентов и особенно тех, у кого в анамнезе уже были осложнения в виде тромбозов. Свое неблагоприятное влияние оказал ковид: мы впервые увидели, что инфекционный фактор способствовал повышению тромбообразования, — говорит Александр Захаренко.
Высокоселективным ингибитором ЦОГ-2 является эторикоксиб. Метаанализ серии РКИ показал, что эторикоксиб может быть более эффективным обезболивающим средством при анкилозирующем спондилите и остеоартрите, чем другие НПВП, он достоверно реже вызывает осложнения со стороны ЖКТ. Так, общая частота эпизодов кровотечений, перфораций и клинически выраженных язв на фоне приема эторикоксиба 60–120 мг составила 1,24 %. Это в 2 раза меньше, чем у пациентов, получавших препараты сравнения, для которых частота опасных осложнений составила 2,48 % (согласно метаанализу РКИ (n=5 441)). Подтверждением относительно низкой частоты развития диспепсии на фоне приема эторикоксиба являются результаты метаанализа 9 РКИ, в ходе которых изучалась эффективность и безопасность эторикоксиба у больных ревматоидным артритом, остеоартритом и болью в нижней части спины (БНЧС). Число эпизодов прерывания лечения из-за диспепсии для эторикоксиба составило 1,5 на 100 пациенто-лет. Для неселективных НПВП этот показатель был равен 2,7 на 100 пациенто-лет.
В рамках метаанализа предрегистрационных исследований (фаза IIb/III) эффективность и безопасность эторикоксиба сравнивались с плацебо и неселективными НПВП у пациентов, страдающих остеоартритом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и БНЧС (n = 6 500). Эторикоксиб вызывал кардиоваскулярные осложнения несколько чаще, чем напроксен, но реже, чем ибупрофен и диклофенак.
— Согласно исследованиям, наиболее низкий риск кардиоваскулярных осложнений показал напроксен. Данный препарат позиционируется даже как НПВП с аспириноподобным эффектом, то есть профилактирует тромбообразование, — отмечает Александр Захаренко.
Напроксен обладает хорошим противоболевым, противовоспалительным эффектом, быстро купирует боль и характеризуется низкой частотой побочных эффектов.
Особенно актуальны преимущества напроксена сейчас, когда ковид перешел в статус сезонного заболевания и его осложнения остаются.
— Помимо тромбообразования это усиление болевых синдромов. В своей практике заметил, что хронические очаги, которые есть у человека, после ковида обостряются. И правильнее было бы рекомендовать таким пациентам в качестве препарата выбора напроксен, — говорит Александр Захаренко. — Кроме того, когда я начинал свою практическую деятельность более 30 лет назад в районном центре, основная масса пациентов с инфарктами были в возрасте 30–40 лет. Самому молодому было 26. То есть опасность кардиоваскулярных событий имеется уже в молодом возрасте. Это еще раз подчеркивает необходимость выбора НПВП с наименьшим риском тромбообразования.
Напроксен: результаты исследований
Специалисты кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского Первого Московского государственного медуниверситета им. И. М. Сеченова Минздрава России представили исследование, в котором оценивались эффективность и переносимость напроксена у пациентов с острой неспецифической (скелетно-мышечной) болью — цервикалгией, люмбалгией, люмбоишиалгией и торакалгией (реже всего). В исследовании участвовали 12 434 человека (средний возраст — 47,3 года), преимущественно с длительностью боли до 14 дней. Пациенты получали напроксен 550 мг 1–3 раза в день (большинство — 550 мг 2 раза в сутки), доза подбиралась индивидуально. Препарат отменяли, если боль проходила или существенно уменьшалась.
До начала лечения у большинства пациентов боль была умеренной или сильной (5–9 баллов по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ)), в конце лечения у большинства (95,8 %) боль стала слабой (1–4 балла по ЦРШ). Длительность лечения у 88,5 % пациентов не превышала 14 дней, а более чем у трети пациентов (37,2 %) не превышала недели, что существенно снижало вероятность развития нежелательных явлений. За период лечения у 182 человек было отмечено 251 нежелательное явление, среди которых преобладали боль в животе, диспепсия, гастрит. Нежелательные явления были купированы, в 26 случаях потребовалось снижение дозы препарата, в 24 — отмена. Большинство врачей и пациентов были удовлетворены клиническим эффектом и переносимостью терапии, выявлена высокая приверженность приему препарата.
Результаты исследования согласуются с данными литературы, которые демонстрируют высокий анальгетический эффект и противовоспалительный потенциал напроксена при различных клинических ситуациях, когда применение НПВП обосновано. Анализ использования НПВП в 15 государствах (в т. ч. в странах Юго-Восточной Азии, в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании и Канаде) показал, что напроксен является одним из наиболее часто назначаемых НПВП.
Кроме того, напроксен имеет наиболее низкий риск кардиоваскулярных осложнений, по данным метаанализа 280 РКИ, в котором НПВП сравнивались с плацебо (n=124 513), и метаанализа 474 РКИ, в котором НПВП сравнивались между собой (n=229 296).
Значительная часть пациентов продолжают испытывать боль через 6–12 месяцев после эпизода острой боли, поэтому крайне важно выявить тех, кто имеет высокую вероятность хронического течения. Среди опросников, позволяющих на уровне первичной врачебной помощи определять риск хронизации боли в спине, применяется Кильский опросник. Данный опросник также использовался в вышеназванном исследовании, результаты показали, что высокий риск хронизации имелся у 36 % пациентов, средний — у 40,5 %, низкий — у 24 %. Сопоставление риска хронизации и длительности лечения показало, что пациентам с высоким и средним риском потребовалась более длительная терапия, чем пациентам с низким риском.
Также, отмечают эксперты, у пациентов с болью в спине часто проводится МРТ позвоночника, при которой обнаруживаются грыжи межпозвоночных дисков, что негативно влияет на представление пациентов о прогнозе заболевания и двигательной активности. МРТ позвоночника не рекомендуется проводить в первые 4 недели острой боли в спине, если нет симптомов опасности.
Чем грозит злоупотребление НПВП?
Отдельно Александр Захаренко останавливается на воздействии НПВП на печень и почки. К сожалению, пациенты не всегда информированы о побочных эффектах НПВП или не следуют рекомендациям, злоупотребляя дозой.
Александр Захаренко:
Лекарственное поражение печени — довольно частое явление. И на первое место среди причин можно, наверное, поставить злоупотребление НПВП. Парацетамол, например, отнесен к гепатотоксичным лекарственным средствам, даже 4 грамма в сутки — уже много для печени. Немало пациентов, которые имеют жировой гепатоз, или неалкогольную жировую болезнь печени.
Запасы глутатиона у них, как и у злоупотребляющих алкоголем, ограничены. Глутатион участвует в метаболизме парацетамола, следовательно, на фоне ограниченного количества глутатиона метаболизм парацетамола нарушается и препарат оказывает прямое токсическое воздействие на гепатоциты. В таком случае опасно применять даже 2 грамма парацетамола в сутки. Мамы любят снижать высокую температуру своим детям препаратом в виде комбинации ибупрофена и парацетамола, используют в больших дозах, что чревато серьезными побочными эффектами.
Описаны случаи, когда передозировка вызывала острую почечную недостаточность, повреждения печени. Всегда нужно помнить, что лихорадящие пациенты должны пить много жидкости, чтобы компенсировать ее потерю, которая происходит при повышенном потоотделении. Почки функционируют при нормальном объеме циркулирующей крови. Как только он снижается за счет дегидратации, почки начинают плохо работать, а тут еще и мы принимаем токсичный препарат.
Одним из наиболее обсуждаемых является вопрос о гепатотоксичности нимесулида. Однако еще в 2007 году Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) по итогам рассмотрения данного вопроса не нашло аргументов для приостановки использования нимесулида и компромиссно рекомендовало ограничить длительность приема 15 днями в дозе до 200 мг/сут. Детальный анализ случаев развития гепатотоксичности показал, что поражения печени развиваются в основном у пациентов, у которых факторы риска повреждения гепатоцитов отмечались и до начала терапии.
НПВП также могут характеризоваться нейротоксичностью.
— Самым сильным противовоспалительным эффектом обладает индометацин, однако он может неблагоприятно влиять на ЦНС, поэтому не годится для использования у пожилых людей, у пациентов с деменцией, ишемическим поражением головного мозга, депрессией, — отмечает Александр Захаренко.
Назначая НПВП, необходимо тщательно собрать анамнез, проанализировать риски и затем подобрать оптимальную дозу препарата, а также предупредить пациента о длительности применения НПВП и важности использования при этом ИПП.
Отметим, вопросы оптимального выбора НПВП для лечения болевого синдрома касаются не только врачей.
— На нашей кафедре повышают квалификацию не только врачи, но и провизоры. Преподаватели обучают слушателей вопросам клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии для того, чтобы они профессионально проводили фармконсультирование пациентов, которые обратились в аптеку. Рассказываем, какие наводящие вопросы задать — по симптомам болезни, наличию противопоказаний, какие препараты рекомендовать при том же болевом синдроме. У опытных провизоров уже выстроены алгоритмы беседы, и они дают правильные рекомендации по применению лекарственного средства, — резюмирует Александр Захаренко.