О нюансах ведения кардиологических пациентов с гиперурикемией, особенностях медикаментозной терапии и связанных с заболеванием рисках рассказала Ирэна Карпова, ведущий научный сотрудник лаборатории хронической ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук, доцент.
Точка отсчета
Гиперурикемия — это превышение нормы мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. У женщин — выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл), у мужчин — выше 420 мкмоль/л (7 мг/дл).
Впрочем, Американская коллегия ревматологов принимает за точку отсчета 360 мкмоль/л (менее 6 мг/дл), а Британское общество ревматологов — 300 мкмоль/л (менее 5 мг/дл).
С возрастом число пациентов с гиперурикемией увеличивается.
Основные причины повышения уровня мочевой кислоты:
- увлечение алкоголем;
- большое потребление красного мяса, морепродуктов, сладких напитков;
- прием петлевых и тиазидных диуретиков в значимой дозе;
- инсулинорезистентность;
- ожирение;
- хронические болезни почек или тонкого кишечника;
- генетические поломки (редко);
- ускоренный клеточный катаболизм и усиленный распад белка.
Гиперурикемию часто сопровождают сопутствующие заболевания:
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет 2-го типа;
- хроническая болезнь почек 3–5-й стадии;
- мочекаменная болезнь;
- инсульт;
- хроническая сердечная недостаточность;
- инфаркт миокарда.
Связанные риски
Повышение у пациента уровня мочевой кислоты в сыворотке крови на 100 мкмоль/л увеличивает риск внезапной смерти практически на 27 %, а у пациентов с сахарным диабетом — на 50 %.
На сегодняшний день доказано и не вызывает никаких сомнений, что гиперурикемия ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти даже в отсутствие подагры. А при наличии подагры риск значимо возрастает.
Повышение мочевой кислоты в крови следует рассматривать как один из компонентов метаболического синдрома, и очень часто он сочетается с гипергликемией, дислипидемией, ожирением и, конечно, гипертонией.
Патогенетическая связь метаболического синдрома и нарушений пуринового обмена:
- гиперурикемия — предиктор развития метаболического синдрома, риск которого возрастает в 1,6 раза;
- гиперурикемия — новый фактор развития СД 2-го типа;
- повышенный уровень мочевой кислоты >4 мг/дл приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Более того, имеются неопровержимые доказательства, что гиперурикемия вызывает усугубление оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции (повышение АД, ишемия и т. д.), провоцирование внутриклеточного воспаления сосудистой стенки, тем самым способствуя прогрессированию атеросклероза.
Также доказано, что с увеличением размеров гиперурикемии возрастает кальциноз в коронарных артериях.
По данным оптической когерентной томографии выявлена корреляция между уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и характеристиками бляшек в коронарных артериях (длиной кальцификации).
Итак, у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца гиперурикемия оказывает негативное влияние на прогноз с увеличением числа инфарктов миокарда и других неблагоприятных исходов, начиная со второго квартиля, т. е. с уровня мочевой кислоты 5 мг/дл (300 мкмоль/л) (см. рис. 1).
Поэтому уровень мочевой кислоты необходимо контролировать даже у пациентов с артериальной гипертензией, а также при ишемической болезни сердца.
Ведение разных групп пациентов
В 2019 году в России вышел русскоязычный консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском, где четко сказано, когда и чем надо начинать коррекцию гиперлипидемии. Независимо от пола точка отсечки равна 360 мкмоль/л (если это пациенты не высокого и не чрезвычайно высокого риска).
К лицам высокого сердечно-сосудистого риска относятся те, кто имеет два из следующих факторов: артериальная гипертензия + сахарный диабет или + дислипидемия, или недавно перенесенный инфаркт, инсульт, хроническая болезнь почек.
В этом случае причисляем пациента с гиперурикемией к высокому или очень высокому риску, и тогда начинать медикаментозную терапию нужно не с 360 мкмоль/л, а с 300 мкмоль/л. Важно: это касается пациентов с субклиническим увеличением мочевой кислоты, когда подагры еще нет.
Необходимо определить, какой образ жизни ведет пациент, как питается, и рекомендовать ему уменьшить потребление красного мяса, морепродуктов, фруктозы, сладких напитков, алкоголя и пива. Негативно влияет на уровень мочевой кислоты в крови также бессолевая диета.
В то же время позитивное влияние оказывает потребление кофе (удивительно, но кофе полезен), как и молочные продукты, вишня, вишневый сок и аскорбиновая кислота, которые снижают уровень мочевой кислоты. Об этом следует рассказывать пациентам. Как и о том, что надо бороться с излишней массой тела и получать регулярные физические нагрузки.
В упомянутом русскоязычном консенсусе 2019 года также сформулировано пошагово, как вести таких пациентов:
1. Определить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (высоким считается уровень МК >6 мг/дл (360 мкмоль/л)).
2. Выяснить наличие коморбидности. Обозначить целевые уровни, до которых нужно снижать мочевую кислоту (у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском целевым считается уровень МК в сыворотке крови <5 мг/дл (300 мкмоль/л)).
3. Разъяснить пациенту, какие факторы влияют на гиперурикемию. Рекомендовать пересмотреть образ жизни и тщательно соблюдать диету. По возможности отменить препараты, влияющие на уровень мочевой кислоты в крови.
Затем целесообразно назначить аллопуринол. Начиная с дозы 100 мг/сут с последующей титрацией до 300, 600 и даже 900 мг/сут (при условии, что почки работают нормально). При наличии коморбидности (особенно у пациентов с АГ, ИБС, инсультом в анамнезе, СД и хронической болезнью почек, не достигших целевого уровня мочевой кислоты) используем комбинированную терапию.
4. Дважды в год необходимо контролировать уровень МК в сыворотке крови.
Алгоритм достижения целевых значений концентрации мочевой кислоты — на рис. 2.
Аллопуринол доказанно снижает смертность у пациентов с гиперурикемией и подагрой при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому его часто используют кардиологи.
Около 10 лет назад в одной из публикаций The Lancet отмечалось, что аллопуринол улучшает функциональные возможности миокарда при ишемической болезни сердца, значимо продлевая тест переносимости физической нагрузки, увеличивая время до депрессии ST сегмента при ЭКГ, до появления ангинозных болей при нагрузочных пробах у пациентов с доказанной стенокардией.
Также аллопуринол увеличивает выживаемость пациентов в разных возрастных группах (в т. ч. пожилых старше 85 лет), снижая риск инфаркта миокарда.
При хронической болезни почек дозу препарата необходимо уменьшать. Так, при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 30–60 мл/мин рекомендуемая доза 50 мг аллопуринола в сутки, 15–30 мл/мин — 50 мг через день, 5–15 мл/мин — 50 мг дважды в неделю. Удивительно, что при терминальной хронической почечной недостаточности (<5 мл/мин) все равно используется аллопуринол, но уже 50 мг 1 раз в неделю.
Вторым препаратом уратснижающей терапии в Беларуси является фебуксостат — непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. Проявляет чуть большее сродство к этому ферменту и используется в меньшей дозе, чем аллопуринол (80 или 120 мг). Но, к сожалению, он небезопасен и противопоказан при ишемической болезни сердца. Поэтому препаратом первой линии лечения подагры или гиперурикемии является аллопуринол. А фебуксостат используется при аллергии или непереносимости аллопуринола.
Другие препараты. Увеличивают уровень мочевой кислоты большие дозы аспирина, диуретиков, β-адреноблокаторов. Большинство ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, симвастатин, клопидогрел, α-адреноблокаторы, амлодипин никак не влияют на МК, их можно смело использовать.
Немного снижают уровень МК, действуют благоприятно: ацетилсалициловая кислота (низкие дозы), фенофибраты, аторвастатин, ингибиторы SGLT2, лозартан, рамиприл.
Лозартан. Когда приходится проводить комбинированную терапию и невозможно использовать что-либо другое, кроме аллопуринола (редко — фебуксостата), то на помощь приходит лозартан. Особенность его молекулы такова, что он тормозит реабсорбцию уратов в дистальных канальцах почек. Препарат благоприятен, т. к. оказывает уратснижающее действие, а также не вызывает развития нефролитиаза, т. е. не увеличивает фильтрацию уратов в почках.
Известно, что при гиперурикемии препарат будет достоверно снижать уровень мочевой кислоты, но при нормо-урикемии не оказывает влияния.
Целевой уровень мочевой кислоты
Целевой уровень мочевой кислоты при лечении бессимптомной гиперурикемии — 360 мкмоль/л (6 мг/дл). У пациентов высокого, очень высокого сердечно-сосудистого риска — 300 мкмоль/л (5 мг/дл).
Конечно, иногда невозможно вести кардиологических пациентов без использования диуретиков. В таком случае целевой уровень мочевой кислоты следует снижать до 300 мкмоль/л. Стоит помнить, что назначение диуретиков при уровне МК <290 мкмоль/л становится безопасным.
Еще одна хорошая новость: при уровне МК <300 мкмоль/л даже у пациентов с подагрой происходит выход мочевой кислоты из тофусов.
Контроль уровня МК
Контролировать уровень мочевой кислоты при проведенной медикаментозной терапии нужно через 2–4 недели до достижения целевых уровней МК.
Спустя 3 месяца необходимо убедиться, что уровень МК удерживается в нормальных пределах.
Затем контроль проводится 1–2 раза в год (терапия при этом продолжается).
Лечение подагры
Для лечения приступа подагры рекомендуется назначать противовоспалительную терапию (см. рис. 3).
Важно после окончания приступа предпринять меры по недопущению новых, включая немедикаментозные приемы и медикаментозную терапию.