Врачи первичного звена склонны переоценивать результаты рентгенологических методов исследования, КТ и МРТ шейного и грудного отделов позвоночника. Это приводит к выбору неверной лечебной тактики, в частности к назначению хондропротекторов, которые совершенно бессмысленны при данной патологии.
Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор Владимир Пономарев рассказал о диагностических ошибках, которые допускают врачи общей практики при гипердиагностике шейного остеохондроза.
Шейный отъдел имеет хорошо развитый связочный и мышечный аппарат, поэтому мышцы и связки шеи поражаются гораздо чаще, чем межпозвонковые диски. Из-за узости спинномозгового канала и отверстий для спинномозговых корешков здесь чаще развивается их компрессия. В шейном отделе позвоночника широко представлена вегетативная нервная система, а значит, вегетативные симптомы имеют более выраженную степень. Кроме того, здесь проходит спинной мозг, который можно повредить при проведении лечебных блокад.
Клинические симптомы
Симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника делятся на две группы:
- вертебральные (болевые, мышечно-тонические, двигательные, сенсорные нарушения);
- экстравертебральные (нейродистрофические, сосудистые, невротические, вестибулярные нарушения).
Алгоритм обследования
1. Собираем жалобы пациента, анамнез заболевания, жизни.
2. Проводим соматический осмотр (на предмет других заболеваний, которые также могут приводить к болям в шейном отделе позвоночника).
3. Проводим вертеброневрологический осмотр с выполнением нагрузочных проб (де Клейна, Адсона и пр.).
4. В ряде ситуаций может быть полезным рутинное лабораторное исследование с определением СОЭ, С-реактивного белка.
5. В части случаев помогает выполнение рентгенологических исследований позвоночника, функциональных снимков, КТ, КТ-ангиографии, МРТ позвоночника, МР-ангиографии, УЗИ БЦА, УЗИ плечевого сустава.
Многие врачи общей практики диагностику шейного остеохондроза основывают на показателях реоэнцефалографии. Это большая ошибка. Реоэнцефалография — метод косвенной оценки сиюминутного состояния мозгового кровотока. После того как пациент сделает приседания, данные будут совершенно другими. Поэтому я настойчиво рекомендую не применять реоэнцефалографию для диагностики шейного остеохондроза.
Относительно рентгенологических признаков хочу обратить внимание на то, что значимы только те спинномозговые грыжи, которые наполовину превышают диаметр спинномозгового канала. Грыжи диска размером от 2 до 6 мм — это незначимые, обычно субклинические проявления. К клиническим проявлениям шейного остеохондроза они чаще не имеют никакого отношения, но при этом их описание в протоколе очень пугает пациентов и часть врачей.
Типичные диагностические ошибки врача общей практики в диагностике шейного остеохондроза
1. Связывать головные боли в лобных и височных областях, а также на лице с шейным остеохондрозом.
Нет! Чаще это головная боль мышечного напряжения.
2. Расценивать головокружение как частый симптом шейного остеохондроза. Если пациент жалуется на то, что при изменении положения тела кружится голова, врач делает вывод, что головокружение происходит из-за ущемления сосудов.
Нет! Причиной 1/3 всех случаев головокружения, особенно у женщин, является купулолитиаз (доброкачественное позиционное головокружение), которое не имеет отношения к шейному остеохондрозу.
3. Считать онемение и боли в обеих руках (особенно в кистях) проявлениями шейного остеохондроза.
Нет! Обычно это синдром запястного канала.
4. Рассматривать боли в сердце (при исключении острого коронарного синдрома) как проявления грудного либо шейного остеохондроза.
Нет! Грудной отдел представляет собой жесткий каркас из ребер, грудины и позвоночника. При этом самые частые причины для болей в грудном отделе:
- миофасциальные (за счет кифоза, сколиоза),
- спондилоартроз (за счет поражения дугоотростчатых суставов),
- отраженные боли от внутренних органов (каждый внутренний орган имеет соматотопическое представительство в области позвоночника).
Методы лечения
Делятся на консервативные, оперативные и нетрадиционные. Консервативное лечение включает в себя медикаментозное, физиотерапевтическое и ортопедическое.
Медикаментозное лечение:
- анальгетики (рекомендуется назначать по минимуму);
- нестероидные противовоспалительные препараты (используются только в тех случаях, когда отмечается ноцицептивный характер боли);
- противоотечные (фуросемид, L-лизина эсцинат) показаны в острый период дискогенной шейной радикулопатии;
- миорелаксанты, вазоактивные, вегетотропные препараты;
- келтикан (уридин, фолиевая кислота, витамин В12);
- седативные препараты, антидепрессанты;
- средства устранения нейропатической боли.
Хондропротекторы пациентам с остеохондрозом позвоночника назначать не рекомендуется. Они никогда не попадают в межпозвонковый диск — ни в какой дозе и никаким путем введения. В данном случае являются по сути дорогим плацебо.
По многолетнему опыту локальное введение препарата эффективнее и безопаснее для пациентов, нежели его системное назначение. В этой связи лечебные блокады при шейном остеохондрозе очень эффективны, особенно периартикулярные блокады при адгезивном капсулите.
Нетрадиционное лечение: апитерапия, гирудотерапия, уринотерапия. Не имеет доказательной базы. Тем не менее его не стоит сбрасывать со счетов — эффект плацебо никто не отменял.
Случаи из практики
Пациент, 24 года, рост 193 см, вес 60 кг. При осмотре офтальмолога выявилось истончение сетчатки, которое было расценено как проявление шейного остеохондроза. Рекомендовано проведение МРТ. При этом у молодого человека имелся S-образный сколиоз.
В данном случае напряжение и боли в шейном отделе позвоночника носили миофасциальный характер, не имели отношения к шейному остеохондрозу и истончению сетчатки глаз.
Пациентка, молодая женщина, жалуется на приступообразные боли. Диагноз врача общей практики: вертеброгенная цервикокраниалгия, слева стойкий болевой синдром. Позже осмотрена врачом-неврологом, диагноз — вертеброгенная цервикобрахиалгия.
Между тем по характеру болей можно определить, что это классические приступы мигрени без ауры.
Пациент, 30 лет, обратился с жалобами на боли в шее, которые были диагностированы как вертеброгенная цервикобрахиалгия. Между тем никакого отношения к шейному остеохондрозу его проблема не имеет.
Это классический миофасциальный болевой синдром. Молодой человек — IT-специалист, длительно работает за компьютером, в результате чего перегружаются определенные группы мышц шеи и рук.
В заключении
Остеохондроз — частая, но не единственная причина болей в шее, руках, онемения рук. Диагностика основана на клинических данных, результаты КТ, МРТ только подтверждают диагноз. Важно не просто выявить грыжу межпозвонкового диска, но и определить ее соотношение к диаметру спинномозгового канала. Грыжи диска меньше половины диаметра канала обычно клинически не значимы. Лечебные блокады очень эффективны, советую всем практикующим врачам научиться их выполнять.