Витамин D играет ключевую роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена, особенно в детском возрасте, когда формируется иммунитет и происходит накопление костной массы. Медицинские исследования демонстрируют убедительные данные о его роли во многих биологических процессах.
Общие сведения
В настоящее время наблюдается значительная эволюция знаний о витамине D, уточнены метаболические пути и новые рецепторно-опосредованные механизмы иммунологического действия (антиканцерогенное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и др.) (см. рис. 1). Витамин D образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей или поступает с пищей, затем происходит цепочка метаболических процессов с образованием активных метаболитов данного витамина, которые совместно с паратиреоидным гормоном и кальцитонином обеспечивают регуляцию обмена кальция и фосфатов.
Эпидемиологические и контролируемые исследования показывают, что дефицит витамина D может влиять не только на состояние скелетно-мышечной системы, но также и на потенциально широкий спектр острых и хронических состояний. Часто обнаруживается связь между дефицитом данного гормона и различными заболеваниями — респираторными инфекциями, бронхиальной астмой, заболеваниями соединительной ткани, пищевой аллергией, диабетом 1-го и 2-го типа, воспалительными заболеваниями кишечника и т. д.
Основные причины дефицита витамина D:
- недостаток в питании продуктов, содержащих витамин D;
- снижение синтеза витамина D (жизнь в северных регионах, осенне-зимний период, высокий уровень загрязнения атмосферы, плотное покрытие земли облаками, закрытая одеждой кожа, использование солнцезащитного крема, смуглый тип кожи и др.);
- низкие уровни витамина D в молоке матери (для новорожденных);
- ожирение;
- снижение синтеза 25(ОН)D при заболеваниях печени;
- снижение синтеза 1,25(ОН)2D при нарушении функций почек;
- снижение всасывания вследствие синдрома мальабсорбции (муковисцидоз, целиакия и др.);
- длительный прием некоторых лекарственных препаратов.
В настоящее время распространенность дефицита и недостаточности витамина D высока у детей и подростков во всем мире, в том числе в Беларуси, и приобретает черты эпидемии. В связи с этим необходимо накапливать сведения о данной проблеме и популяризировать профилактические меры как среди здоровых детей, так и маленьких пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.
Собственное исследование
В 2022–2023 годах мы изучили уровень витамина D в сыворотке крови детей разных возрастных групп. В ходе работы проводили анализ историй развития пациентов (форм 112/у), проживающих в районе обслуживания 20-й городской детской поликлиники Минска. В исследование были включены дети и подростки (n = 100) в возрасте до 18 лет. Средний возраст детей составил 9,02±5,62 года. Обследованы 56 (56 %) мальчиков и 44 (44 %) девочки.
Обеспеченность витамином D оценивали по уровню 25(ОН)D в сыворотке крови. Определение концентрации метаболита 25(ОН)D осуществляли иммунохимическим методом с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Интерпретацию анализов проводили с учетом рекомендаций, изложенных в руководстве Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency (2013), в разработке которого принимали участие и белорусские специалисты
(см. табл. 1).
Таблица 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТАТУСА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ВИТАМИНОМ D НА ОСНОВАНИИ КОНЦЕНТРАЦИИ 25(ОН)D В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.
По итогам проведенного анализа установлено, что только в течение первых 3 лет жизни все дети (независимо от вида вскармливания) получали профилактическую дозу витамина D — 500 МЕ. В остальных группах обследуемые не получали витамин D. У детей младшего возраста содержание 25(ОН)D3 было самым высоким и составило 33,21±6,18 нг/мл. После 4 лет концентрация снижалась. Подростки имели самую низкую концентрацию витамина D
(см. табл. 2).
Таблица 2. КОНЦЕНТРАЦИЯ 25(ОН)D3 В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА.
У 22 (88 %) детей 0–3 лет жизни (см. рис. 2) выявлены нормативные значения 25(ОН)D3 (35,28±4,47 нг/мл). Возможно, это связано с тем, что все дети данной группы в соответствии с действующим постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.02.2023 № 34 «Об изменении постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.07.2007 № 65 “Об установлении перечня основных лекарственных средств”» получали профилактическую дозу витамина D, препараты которого выписывались на льготной основе в установленном законодательством порядке.
Рисунок 2. Сравнительная характеристика обеспеченности витамином D детского населения
Обращал на себя внимание тот факт, что только у 1 (4 %) ребенка имелась недостаточность (субоптимальный уровень) витамина D (27,0 нг/мл) и у 2 (8 %) дефицит витамина D (18,20±1,41 нг/мл), причем именно эти пациенты были госпитализированы с диагнозом «острая пневмония» для стационарного лечения в течение периода наблюдения. Что совпадает с данными многочисленных исследований, которые показывают, что дефицит витамина D сопряжен с повышенным риском заболевания гриппом и другими респираторными инфекциями, острым средним отитом, пневмонией, бронхиолитом, туберкулезом легких.
Исследование уровня 25(ОН)D3 у детей 4–9 лет показало сниженное среднее содержание метаболита витамина D — 26,11±8,19 нг/мл (см. рис. 2), что может быть связано с прекращением профилактического приема препаратов витамина D. Дефицит витамина D имели 7 (28 %) обследованных (14,34±1,66 нг/мл), недостаточность (субоптимальный уровень) — 5 (20 %) (28,40±2,49). Только у 13 (52 %) детей выявлены оптимальные значения 25(ОН)D3 (31,67±нг/мл), и они были в среднем ниже, чем в предыдущей группе в целом (35,28±4,47 нг/мл).
У большинства (86 %) пациентов из этой группы вместе с дефицитом витамина D отмечалось наличие пневмонии в анамнезе за время наблюдения и в 2 раза выше заболеваемость ОРВИ в течение года.
Возраст 4–9 лет — это период первого физиологического вытяжения, который знаменуется быстрым ростом, сменой молочных зубов, манифестацией диффузных заболеваний соединительной ткани, расширением спектра и частоты IgЕ-зависимой сенсибилизации. Установлена связь метаболизма витамина D и увеличения риска манифестации многих заболеваний при низкой обеспеченности 25(ОН)D3.
Сниженное среднее содержание (субоптимальный уровень) 25(ОН)D3 характерно и для детей 10–14 лет (24,44± 5,31нг/мл). У 5 (20 %) детей выявлен дефицит витамина D (6,83± 1,72 нг/мл), у 14 (56 %) детей обнаружена недостаточность витамина D (25,87±3,11 нг/мл). Нормативные значения 25(ОН)D3 (30,40±0,52 нг/мл) отмечены только у 6 (24 %) детей (см. рис. 2). Причем в этой группе уже появляются пациенты с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (сколиозы — у 3 (21 %) пациентов с субоптимальным уровнем (25,67±1,15 нг/мл) и 4 (80 %) пациентов с дефицитом витамина D (17,33±0,58 нг/мл)). Только у 2 (14 %) обследованных с субоптимальным уровнем (23,17±1,34 нг/мл) развилась пневмония как осложнение ОРВИ.
Среднее содержание метаболита витамина D у детей старшей возрастной группы (15–18 лет) было снижено еще больше — 19,33± 8,16 нг/мл, при этом оптимальные значения 25(ОН)D3 (32,09 ± 2,46 нг/мл) определены лишь у 4 (16%) человек (см. рис. 2). Значения 25(ОН)D3 ниже 10 нг/мл (тяжелый дефицит) (7,96± 1,45 нг/мл) диагностированы у 3 (12 %) детей, 9 (36 %) обследованных имели дефицит витамина D (14,64±2,87 нг/мл), у 9 (36 %) — недостаточность витамина D (21,11±2,31 нг/мл). У 8 детей выявлены болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (сколиозы — у 3 (44 %) пациентов с тяжелым дефицитом витамина D (7,96± 1,45 нг/мл) и 5 (56 %) пациентов с умеренным дефицитом витамина D (14,50±1,91)).
В отношении подростков и детей старшего возраста следует отметить, что частота тяжелого и умеренного дефицита 25(ОН)D3 у них максимальная.
Данные нарушения совпадают со временем ростового скачка и гормональных изменений в организме ребенка, что может иметь различные негативные последствия, например, увеличение риска реализации сахарного диабета, метаболического синдрома, препятствовать нарастанию мышечной массы, способствовать повышению риска переломов и ряда других патологических состояний. Несмотря на рекомендации по дополнительному профилактическому приему препаратов витамина D, они в данной группе не соблюдались.
Таким образом, изучение обеспеченности витамином D детей показало снижение его уровня в сыворотке крови у 55 % пациентов (недостаточность — 29 %, дефицит — 26 %). Оптимальный уровень 25(ОН)D3 был выявлен лишь у каждого второго (45 %) обследуемого ребенка.
Круглогодичная саплементация препаратами витамина D с периодическим мониторингом уровня в крови в периоды активного роста показана всем детям с рождения и до 18 лет. Необходимо назначение профилактических доз витамина D с первых дней жизни ребенка (см. табл. 3). Цель назначения лекарственных препаратов на основе витамина D — достижение и поддержание оптимального уровня обеспеченности витамином D (в диапазоне 30–50 нг/мл).
Таблица 3. РЕКОМЕНДУЕМОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ВИТАМИНА D В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ И В ГРУППАХ РИСКА. ПРИЛОЖЕНИЕ 6 К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРОТОКОЛУ «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА (ДЕТСКОЕ НАСЕЛЕНИЕ)», УТВЕРЖДЕННОМУ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ МИНЗДРАВА ОТ 26.07.2022 № 75.
