Лимфаденопатия является актуальной проблемой в педиатрической практике. Чаще всего (70–80 % случаев) увеличение лимфоузлов у детей имеет вторичный характер и наблюдается на фоне инфекционных, воспалительных, иммунных и других заболеваний. Одна из ведущих причин лимфаденопатии у детей — инфекция, отмечает доцент кафедры внутренних болезней № 1 с курсами эндокринологии и гематологии ГомГМУ, заведующая курсом гематологии, кандидат мед. наук Светлана Ходулева. В рамках Гомельского международного конгресса «Инфекционные болезни, микробиология и иммунология» эксперт поделилась ключевыми аспектами диагностики лимфаденопатий.
Термин «лимфаденопатия» включает следующие понятия: реактивная лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов как ответная реакция на очаговую или генерализованную инфекцию или на аутоиммунные процессы; лимфаденит — увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла.
Светлана Ходулева:
Лимфаденопатия чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, что объясняется повышенной активностью лимфоидной системы, направленной на формирование иммунитета. Кроме того, играют роль особенности метаболизма и нейрогуморальной регуляции в данном возрастном периоде.
Патогенетические механизмы формирования лимфаденопатии отражают морфофункциональные особенности лимфатических узлов. Прежде всего это антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток с развитием реактивной гиперплазии лимфоузла.
Светлана Ходулева:
Так, при инфекционных процессах повышенное содержание нормальных лимфоцитов и макрофагов, а также увеличение кровотока до 10–25 раз в ответ на антигенную стимуляцию может привести к 15-кратному увеличению лимфоузлов уже через 5–10 дней.
При бактериальных процессах чаще развивается фолликулярная гиперплазия, вирусные инфекции сопровождаются паракортикальной гиперплазией, а при некоторых инфекциях и опухолях наблюдается синусовая гиперплазия за счет макрофагальной пролиферации.
Второй механизм формирования лимфаденопатии — первичное поражение лимфоузла, вызванное инфекционным агентом (от воспалительного процесса до абсцедирования и некроза ткани) либо обусловленное инфильтрацией атипичными клетками в результате автономной пролиферации опухоли, которая или локализуется, или метастазирует в лимфоузел. Реже наблюдается инфильтрация лимфоузла макрофагами, переполненными неметаболизированными липидами (болезнь Гоше, болезнь Ниманна — Пика).
Одна из самых распространенных в нашей стране классификаций лимфаденопатий была предложена профессором Татьяной Ивановной Козарезовой с соавторами еще в 1996 году (дополнена в 2006 году). Многие российские коллеги в своих работах также ссылаются на эту классификацию (см. схему).
Светлана Ходулева:
Данная классификация отражает распространенность и этиологию лимфаденопатии.
В первую группу включены патологические процессы с первичным поражением лимфоузла: опухолевые лимфаденопатии (локальные и генерализованные) и инфекционные лимфадениты (специфические и неспецифические). Причиной первичной лимфаденопатии опухолевого генеза могут быть лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина (частота встречаемости в нашей стране примерно 2 на 100 тысяч детского населения), неходжкинские лимфомы (примерно 1,5 на 100 тысяч). Среди инфекционных неспецифических лимфаденитов выделяют банальные бактериальные, вирусные и грибковые. Специфические инфекционные лимфадениты: туберкулез, сифилис, иерсиниоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, бруцеллез, фелиноз, туляремия, трихинеллез, эхинококкоз и др.
Вторая большая группа — реактивные (вторичные) лимфаденопатии — делится на региональные и генерализованные, неспецифические и специфические. Неспецифические инфекционного генеза чаще развиваются при вирусных инфекциях (герпес-, парво-, аденовирусы, ВИЧ, краснуха, корь), но могут также наблюдаться при инфекциях бактериальной, грибковой, микоплазменной и другой этиологии.
Реактивные неспецифические лимфаденопатии неинфекционного генеза: аллергические, токсические (в т. ч. медикаментозные), связанные с аутоиммунными заболеваниями. Реактивное поражение лимфоузла специфического характера может быть опухолевым и неопухолевым. Опухолевые наблюдаются при гемобластозах, из которых у детей на первом месте находится острый лимфобластный лейкоз, пик заболеваемости примерно такой же, как при лимфаденопатии, — в возрасте 2–6 лет, заболеваемость около 5 на 100 тысяч детского населения. Неопухолевые реактивные лимфаденопатии — при системных заболеваниях соединительной ткани, ВИЧ, болезнях накопления, хронических иммунопролиферативных синдромах, первичном иммунодефиците, саркоидозе.
По словам эксперта, четкой статистики по распространенности лимфаденопатии нет. По данным, которые были доступны, Светлана Ходулева предлагает следующую структуру (см. рисунок).
Основные нозологические формы
Светлана Ходулева:
Репертуар инфекционных агентов, связанных с лимфаденопатией, в определенной степени зависит от возраста. У новорожденных в 93 % случаев превалируют золотистый стафилококк и стрептококки группы В. У детей от 6 месяцев до 5 лет — стрептококки группы А, золотистый стафилококк (его позиция немного сдвигается), атипичные микобактерии. Среди школьников и — герпесвирусные инфекции, анаэробные бактерии, хламидии, туберкулезная палочка, фелиноз, токсоплазмоз.
На взгляд эксперта, лимфаденит — самая простая и самая легко диагностируемая проблема. Начинается остро, сопровождается воспалительными проявлениями, болезненностью лимфоузлов. Развивается чаще всего при проникновении инфекционного агента из определенного очага (пиодермия, фурункул, отит, конъюнктивит и др.) в регионарные лимфоузлы с током лимфы. В зависимости от локализации первичного очага выделяют паховый, подмышечный, шейный лимфаденит. При далеко зашедшем процессе появляются местные симптомы воспаления: гиперемия, отек, гипертермия кожных покровов над лимфоузлами, возможна флюктуация, когда пораженные лимфоузлы нагнаиваются. Температура тела обычно повышается. В некоторых случаях могут быть незначительные, малозаметные поражения кожи и слизистых. Показаны консультация хирурга и антибактериальная терапия.
Как инфекционная причина лимфаденопатии у детей часто выступает инфекционный мононуклеоз.
Светлана Ходулева:
Возбудителем является вирус Эпштейна — Барр (EBV), но это может быть еще и цитомегаловирус (CMV), и другие герпесвирусы. И если, по данным публикаций 2010 года, EBV составлял 90 %, а CMV — 10 %, то в 2019 году японские коллеги представили другую статистику — 72,6 % и 27,4 % соответственно.
Клинические проявления инфекционного мононуклеоза составляет классическая триада — лимфаденопатия, лихорадка, острый тонзиллит. Однако могут наблюдаться и кожные папулезные высыпания, спленомегалия, затруднение носового дыхания, в 80 % случаев развивается поражение печени.
Светлана Ходулева:
Чаще всего при инфекционном мононуклеозе возникает регионарная лимфаденопатия, но возможна и генерализованная (примерно 10 %), вплоть до поражения внутригрудных лимфоузлов. Установить диагноз помогает лабораторная диагностика. В периферической крови наблюдаются лимфоциты с широкой базофильной цитоплазмой.
Нельзя не упомянуть болезнь кошачьих царапин (фелиноз), вызываемую грамотрицательной палочкой Bartonella henselae.
Светлана Ходулева:
Болезнь характеризуется регионарным лимфаденитом, однако в 20 % случаев вовлекается более одного лимфоузла. Чаще поражаются подмышечные лимфоузлы. В моей клинической практике наблюдалось значительное увеличение надключичного лимфоузла — до 3 см, требующее, как известно, биопсии.
У данного пациента, несмотря на локализацию лимфаденопатии, по результатам биопсии диагностирован фелиноз. Спонтанное выздоровление при данной патологии может наступить через 2–4 месяца. Но мы, как правило, не ждем и при подозрении на болезнь кошачьих царапин назначаем антибактериальную терапию.
Увеличенные лимфоузлы более 1 см в диаметре 2-х или более несмежных групп, сохраняющиеся минимум 3 месяца в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызвать такой эффект, являются синдромом персистирующей генерализованной лимфаденопатии.
Чаще увеличиваются шейные, подмышечные и подчелюстные лимфоузлы, как правило, симметрично. У трети пациентов заболевание сопровождается незначительным увеличением селезенки.
Аспекты диагностики
Светлана Ходулева:
Мы говорим о том, что инфекция — самая частая причина лимфаденопатии, но всегда сложна дифференциальная диагностика.
С чего стартовать, на что обратить внимание? Во-первых, возраст пациента: у детей в 80 % случаев — реактивная лимфаденопатия, в то время как у взрослых в 70–80 % — опухолевое поражение. Во-вторых, очень важны анамнестические данные (перенесенные инфекции, вакцинации, длительность лимфаденопатии и др.), показатели периферической крови, характер лимфаденопатии.
Далее — наличие дополнительных клинических признаков — увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.
Светлана Ходулева:
Международные характеристики лимфоузлов — размер, изменение окраски кожи, болезненность, консистенция, спаянность с окружающими тканями, подвижность, флюктуация — все это позволяет уже на первом этапе провести определенную дифференциальную диагностику. Лабораторно-инструментальные исследования, весь наш диагностический поиск осуществляется в соответствии с причинами, которые чаще всего вызывают лимфаденопатию у детей. УЗИ лимфоузлов иногда уже на раннем диагностическом этапе позволяет дифференцировать острый лимфаденит.
К обязательным исследованиям относятся развернутый ОАК, ОАМ, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты, развернутый БАК, УЗИ брюшной полости (внутрибрюшные лимфоузлы, изменения печени, селезенки), R-графия, КТ грудной клетки (внутригрудные лимфоузлы, диффузные/очаговые изменения в легких).
Светлана Ходулева приводит «подсказки», которые могут быть в общем анализе крови и на которые следует обращать внимание при наличии лимфаденопатии (см. таблицу).
Таблица. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
После обследования показаниями к консультации детского онколога-гематолога являются любая необъяснимая лимфаденопатия; лимфаденопатия с наличием симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекции; лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки, изменениями в ОАК; отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.
Показания к биопсии лимфоузла: высокая вероятность опухоли по клиническим данным; необъяснимая лимфаденопатия после выполнения всех неинвазивных исследований — диагноз не установлен; диагноз установлен по результатам неинвазивных исследований, но, несмотря на лечение, лимфаденопатия персистирует.
Светлана Ходулева:
Нет золотого стандарта по размеру лимфоузла, требующего биопсии. Но чаще всего следующие показатели являются решающими: лимфоузлы плотные, безболезненные, более 2 см в диаметре, надключичная локализация независимо от размера лимфоузла. И если принимается решение о целесообразности биопсии, то это открытая биопсия пораженного лимфоузла.
В завершение Светлана Ходулева обращает внимание специалистов на еще один важный аспект при диагностике лимфаденопатии.
Светлана Ходулева:
Мы живем в век аутоиммунных заболеваний, их диагностируется все больше и больше, и на постановку диагноза (конкретной нозологической формы) иногда уходят месяцы. Часто все начинается с лимфаденопатии неуточненного генеза. И, несмотря на превалирующую инфекционную природу лимфаденопатии у детей, процитирую слова детского онколога Чарльза Камерона: «Не будьте ни слишком беспечны относительно возможности заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены. Но будьте начеку!».