До настоящего времени у врачей во всем мире нет консенсуса в тактике лечения пациенток с миомой матки (продолжительность наблюдения, медикаментозная терапия, выбор методов хирургического воздействия). Принимая решение, врач должен учитывать множество факторов и не в последнюю очередь — стремление пациентки сохранить орган. Об этом на Республиканской научно-практической конференции, посвященной женскому здоровью (на базе ГрГМУ), говорил доцент кафедры акушерства и гинекологии, декан педиатрического факультета ГрГМУ, кандидат мед. наук Андрей Гурин.
Миома матки (доброкачественная гормонозависимая опухоль) — очень распространенное заболевание. Гинекологи диагностируют ее у трети пациенток. При этом отмечают, что миома «молодеет» и все чаще поражает женщин в детородном возрасте (3,3–7,8 % случаев — до 30 лет; 40 % — после 30).
В 70% случаев миома матки протекает бессимптомно.
Опухоль ассоциируется с бесплодием в 5–10% случаев. В 1–3 % случаев является единственной причиной бесплодия.
У женщин с миомой матки позднего репродуктивного возраста все чаще возникает необходимость сохранения детородной функции.
Андрей Гурин:
Раньше считалось, что можно удалить матку и забыть о болезни. Но в наше время женщины все чаще откладывают первую и последующие беременности на потом — на тот самый период, когда «молодеющая» миома активнее всего поражает матку.
Поэтому мы должны внимательно наблюдать за женщинами, на раннем этапе лечить опухоль и проводить профилактику ее роста. Чтобы делать это грамотно, необходимо знать факторы, которые могут провоцировать развитие миомы матки.
Факторы риска развития миомы матки
Увеличивают риск:
- раннее менархе;
- отсутствие родов в анамнезе (характерно большое количество ановуляторных циклов);
- ожирение (выраженная ароматизация андрогенов в эстрон);
- прием тамоксифена (противоопухолевое средство — антиэстроген);
- географический фактор (афроамериканцы).
Снижают риск:
- высокий паритет (более 3 родов в анамнезе);
- менопауза.
Риски +/- (?)
- комбинированные оральные контрацептивы, гормональная терапия;
- факторы питания;
- чужеродные эстрогены.
Андрей Гурин отметил, что инициаторы, промоутеры, эффекторы роста опухоли до сих пор остаются неизвестными. Ученые лишь выдвигают разные гипотезы:
Увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности. Она может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность мутаций (в течение фолликулярной фазы эстрогены содействуют увеличению массы миометрия как за счет гиперплазии гладкомышечных клеток, так и за счет гипертрофии этих клеток; в течение лютеиновой фазы прогестерон повышает митотическую активность миомы).
Наличие врожденной генетической детерминированной патологии миометрия, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии.
Присутствие эпидермального фактора роста (EGF), инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) и фактора роста тромбоцитов (PDGF-AB) обнаруживается в тканях миомы вместе с их рецепторами.
Методы лечения:
- миомэктомия;
- тотальная или субтотальная гистерэктомия (с или без придатков матки),
- консервативная терапия (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП)).
Андрей Гурин:
Часто бывает, что врачи делают органосохраняющую операцию — миомэктомию (женщина планирует беременность или просто хочет сохранить матку). А потом с сожалением наблюдают, насколько часто и быстро миома начинает рецидивировать. Проблема в том, что убирается симптом, но не причина заболевания. Чтобы попытаться убрать причину, надо знать механизмы, которые после миомэктомии вызывают рост или гиперплазию рядом расположенных мышечных волокон.
Частота рецидивов после миомэктомии:
- в 37,5 % через 3–24 месяца;
- до 50 % через 4–5 лет после операции.
Удаление отдельных узлов не устраняет причины опухолевого роста, а сама операционная травма запускает механизмы компенсаторной регенерации и избыточной пролиферации тканей, стимулирующие ускоренный рост новых узлов опухоли.
Андрей Гурин:
Перед большими органосохраняющими операциями целесообразно назначать пациенткам лекарственные препараты: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, селективные модуляторы рецепторов прогестерона.
И если мы используем данные препараты в послеоперационном периоде, то получим значительно меньше рецидивов (в зависимости от экспозиции послеоперационной терапии, например, с помощью аГнРГ количество рецидивов снижается с 37,5 % до 5,4 %). После отмены препаратов, когда рубец станет полноценным и матка восстановится, мы можем нацеливать женщину на планирование беременности.
Показания к применению аГнРГ:
- предоперационная подготовка;
- профилактика рецидивов;
- планирование беременности (единичные субмукозные узлы 2-го типа, узлы до 5 см в диаметре);
- симптомная миома в пременопаузе.
Показания и преимущества применения СМРП:
- терапия миомы матки у женщин репродуктивного возраста;
- предоперационная подготовка;
- остановка кровотечения в короткие сроки;
- нет потери минеральной плотности костей;
- возможность проведения нескольких курсов.
Что касается гистерэктомии, Андрей Гурин заметил, что пациенткам, перенесшим эту операцию, требуется больше внимания к своему здоровью в будущем.
Андрей Гурин:
У каждой третьей женщины возникает постгистерэктомический синдром, в основе которого лежит значительное снижение яичникового кровотока. Из-за этого резко уменьшается продукция стероидных гормонов, возникает разнообразный спектр патологических изменений психоэмоционального, вегетативно-сосудистого и метаболического характера. Наиболее серьезным проявлением этого является рост сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз.
Согласно исследованиям, у женщин, перенесших гистерэктомию в послеродовом периоде по поводу разных патологических состояний, через 3 года функция яичников снижается на 50 %. То есть в отсутствие матки возможно развитие раннего менопаузального синдрома, который будет проявляться в той или иной форме.
Андрей Гурин подчеркнул, что задача врача — рекомендовать пациентке оптимальные методы лечения с учетом ее репродуктивной функции, особенностей опухоли, стоимости препаратов. Но в выборе тактики лечения совместно с доктором должны активно участвовать и сами женщины.
Главная цель медикаментозного лечения миомы матки — это улучшение качества жизни, которое у конкретной женщины может заключаться в ослаблении боли или кровотечений, либо возможности избежать хирургической операции, либо решении проблемы бесплодия.
Андрей Гурин:
Современный подход к выбору терапии заключается в том, что именно пациентка в конечном счете делает информированный выбор в пользу того или иного метода лечения. Важно предоставить ей подробные данные о балансе пользы/риска каждого из них в краткосрочной и долгосрочной перспективе.