По данным литературы, от 2 % до 50 % пациентов с COVID-19 кроме лихорадки и респираторных симптомов имеют гастроинтестинальные проявления в виде тошноты, иногда рвоты, болей в животе и диареи. По данным мультицентрового исследования, проведенного американскими учеными с участием 318 пациентов, у 2/3 госпитализированных с COVID-19 фиксировался хотя бы один гастроинтестинальный симптом. Наиболее частый из всех встречающихся при новой коронавирусной инфекции гастроинтестинальных симптомов — диарея. Об особенностях течения COVID-19-ассоциированной диареи рассказала доцент кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, кандидат мед. наук Елена Адаменко.
Распространенность диареи при новой коронавирусной инфекции
Диарея определяется как изменение фекалий с увеличением объема и частоты дефекаций (тип 6 и 7 Бристольской шкалы формы кала). Инфекционная диарея обусловлена инфекционными причинами, часто протекает с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе. При COVID-19 встречается именно инфекционная диарея. Она может предшествовать респираторным симптомам, а может продолжаться после их купирования.
Данные по частоте встречаемости диареи разноречивы. Наиболее полная база данных о распространенности диареи при COVID-19 представлена в медицинских отчетах Национальной комиссии здравоохранения Китая, согласно которым из 1 099 китайских пациентов с установленным диагнозом COVID-19 (до 31.01.2020), диарея была у 42 (3,8 %), из них неблагоприятный исход (перевод в отделение интенсивной терапии, использование механической вентиляции или смерть) — у 4 пациентов с диареей (6 %).
В другом ретроспективном китайском исследовании диарея встречалась у 3 из 62 пациентов (4,8 %). Анализ показал, что диарея наблюдалась только у пациентов с длительностью симптомов инфекции более 10 дней (33,9 %). В то же время те, у кого была более короткая продолжительность респираторных симптомов, не имели диареи.
Еще одно одномоментное мультицентровое китайское исследование с участием 204 пациентов показало наличие диареи у 29 человек (14 %). Время между началом симптоматики и поступлением в больницу было значительно больше у пациентов с гастроинтестинальными симптомами, чем у пациентов без желудочно-
кишечных проявлений (9 против 7,3 дня, р = 0.02). Это еще раз говорит о том, что при постановке диагноза мы не ориентируемся при подозрении на COVID-19 на гастроинтестинальные проявления. Большинство пациентов в этом исследовании не имели признаков обезвоживания, частота стула у них была до 3 раз в сутки. Тяжелой диареи не было выявлено, хотя в этом исследовании сообщалось о клинической взаимосвязи между диареей и ухудшением симптоматики COVID-19.
В большинстве опубликованных исследований диарея характеризуется недостаточно четко. Отсутствуют данные по числу эвакуаций, по консистенции стула, продолжительности симптомов. Однако в некоторых статьях все-таки содержится необходимая информация. Так, в одном из исследований ученые определяли диарею как частоту стула более 3 раз в день. В работе отмечалось, что 530 из 651 пациента (81,4 %) имели диарею в начале заболевания, ее средняя продолжительность составила 4 дня.
Другой китайский ученый сообщал о диарее у 2 из 7 пациентов с COVID-19 продолжительностью от 3 до 4 дней с частотой стула от 5 до 8 раз в день.
В еще одном китайском исследовании была проанализирована тяжесть симптомов COVID-19 и показан более высокий процент случаев диареи у пациентов с тяжелым течением инфекции по сравнению с нетяжелым (5,8 % против 3,5 %). Авторы также предположили связь между наличием диареи и тяжестью заболевания.
Аналогично в другой работе ученые показали, что пациентам с подтвержденным COVID-19 и диареей, тошнотой и рвотой чаще требовалась механическая вентиляция легких, у них чаще диагностировали острый респираторный дистресс-синдром по сравнению с пациентами без желудочно-кишечных симптомов (6,76 % против 2,08 %, р = 0,034).
Также исследователи отмечают не только высокий процент распространенности диареи, но и длительную персистенцию вируса в образцах кала.
Так, китайские исследователи проанализировали образцы стула от 73 пациентов с COVID-19 с целью оценки клинической значимости измерения РНК SARS-CoV-2 в кале. Диарея в этом исследовании наблюдалась у 35,6 % пациентов, анализ кала на РНК SARS-CoV-2 оставался положительным до 12 дней после клинического разрешения инфекции у 23,3 % пациентов.
По результатам метаанализа 29 исследований с участием 6 064 пациентов выделение РНК SARS-CoV-2 в стуле наблюдалось у 54 % пациентов с персистенцией до 47 дней после разрешения респираторных симптомов.
В других исследованиях говорится о том, что 70 % пациентов с подтвержденным COVID-19 имеют РНК SARS-CoV-2 в стуле после разрешения респираторных симптомов и получения отрицательных мазков из респираторного тракта. Но что любопытно, в одном исследовании у 2 пациентов, у которых не было диареи, в стуле высевался живой вирус.
Механизм развития COVID-19-ассоциированной диареи
Присутствие диареи у пациентов с COVID-19, скорее всего, связано с тем, что ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АСЕ2) и сериновая протеаза ТМPRSS2 персистируют не только в респираторной системе, но и в желудочно-кишечном тракте. Хотя конкретные механизмы, которые участвуют в патогенезе COVID-19-ассоциированной диареи, не расшифрованы полностью, вирусная инфекция, вероятно, вызывает изменения проницаемости кишечника, которые приводят к нарушению всасывания. Кроме того, есть предположения, что кишечная АСЕ2 участвует во всасывании алиментарных аминокислот, нивелируя экспрессию антимикробных пептидов и стимулируя гомеостаз кишечного микробиома. Исследования на мышах показали, что изменения АСЕ2 ассоциированы с колитом и, возможно, вирусная активность может вызывать ферментные модификации, повышать вероятность развития воспаления кишки и диареи.
Все ученые приходят к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов, лежащих в основе диареи при COVID-19,
и определение корреляции между респираторными и желудочно-кишечными симптомами.
Специфического лечения инфекционной диареи при COVID-19 нет, используются общие подходы к лечению вирусной инфекции.
Примесь крови в стуле будет указывать на наличие более тяжелого патологического процесса в кишке, она требует более пристального мониторинга, диагностического поиска по выявлению причины кровавой диареи и при наличии этой причины обязательного назначения этиотропного лечения.
Важно помнить, что при инфекционной диарее у всех пациентов всех возрастов необходимо поддерживать адекватный внутрисосудистый объем и корректировать жидкостные и электролитные нарушения. Обезвоживание повышает риск жизнеугрожающих осложнений и летального исхода, особенно у детей и пожилых.
Регидратационная терапия
До начала проведения регидратационной терапии следует оценить степень обезвоживания пациента, уточнив потерю массы тела, проведя физикальное обследование, оценить степень сгущения крови, концентрацию натрия в сыворотке и суточный диурез, экскрецию натрия с мочой (при возможности). Если пациент заторможен или находится без сознания, глаза запавшие, плохо пьет или вовсе не может пить, кожная складка расправляется очень медленно, потеря массы тела составляет более 10 % — это признаки тяжелой степени обезвоживания.
О тяжелой степени дегидратации также будут свидетельствовать:
- сильная жажда;
- изменение в поведении (экстремальные суетливость или сонливость);
- сухость слизистых оболочек ротовой полости и глаз;
- выраженная сухость кожи;
- отсутствие потоотделения;
- уменьшение количества или отсутствие мочи;
- снижение тургора кожи;
- низкое кровяное давление;
- учащенное сердцебиение;
- лихорадка;
- в наиболее тяжелых случаях — бред или сопор.
Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени обезвоживания оральными регидратационными солями (ОРС) или инфузионными растворами. ОРС содержат определенную концентрацию электролитов, теряемых при диарее. ВОЗ рекомендованы новые низкоосмолярные ОРС. Они имеют пониженную концентрацию натрия и глюкозы, их использование связано с меньшей частотой рвоты, уменьшением количества стула, низким риском развития гипернатриемии и уменьшенной необходимостью применения внутривенных вливаний по сравнению со стандартными ОРС.
Умеренное обезвоживание
Регидратационная терапия с использованием раствора ОРС:
- прекратить прием пищи на 4 часа;
- количество ОРС в первые 4 часа — 2 200–4 000 мл или рассчитывать по формуле: масса тела (кг) ґ 75 мл;
- переоценка признаков обезвоживания через 4 часа. При умеренном обезвоживании продолжить прием ОРС, возобновить прием пищи. При тяжелом обезвоживании — внутривенная регидратационная терапия.
Тяжелое обезвоживание
Внутривенная регидратационная терапия:
- предпочтителен раствор Рингера, могут использоваться 0,9 % раствор хлорида натрия, другие солевые растворы (раствор глюкозы не применяется!);
- количество вводимого в/в раствора в первые 30 минут: 30 мл/кг, в последующие 2,5 часа — 70 мл/кг;
- переоценка признаков обезвоживания происходит каждые 1–2 часа. Если нет улучшения, увеличивается скорость инфузии.
Предотвратить развитие дегидратации до появления клинических признаков можно с использованием ОРС или домашних жидкостей.
Можно:
- приготовить самостоятельно раствор ОРС: на 1 л воды 3 г соли (полная чайная ложка без верха) + 18 г сахара (8 ч. л.);
- использовать рисовый отвар с солью или без нее;
- йогуртовый напиток;
- овощной или куриный суп;
- питьевую воду;
- некрепкий чай без сахара;
- свежеприготовленный фруктовый сок без сахара.
Категорически запрещены:
- газированные напитки;
- пакетированные фруктовые соки;
- подслащенный чай;
- кофе;
- лечебные чаи или инфузионные растворы, обладающие стимулирующим, мочегонным или слабительным действием.
Обильное питье обязательно! Объем питья для взрослого не ограничивается, для ребенка — 100 мл после каждого жидкого стула.
Питание при гастроинтестинальных проявлениях инфекции
При инфекционной диарее практика воздержания от пищи более 4 часов не рекомендуется.
Обычное сбалансированное питание должно продолжаться у тех пациентов, у которых нет признаков дегидратации. При наличии обезвоживания прием пищи должен начинаться сразу же после коррекции дегидратации средней и тяжелой степени, что обычно занимает 2–4 часа с использованием ОРС или внутривенной регидратации.
Рекомендации ВОЗ по питанию:
- диета, соответствующая возрасту, — вне зависимости от жидкости, используемой при регидратации;
- частый прием малых количеств пищи в течение дня (6 раз в день), особенно для новорожденных и маленьких детей;
- разнообразная пища, богатая энергией и микронутриентами (зерновые, яйца, мясо, фрукты и овощи);
- повышение энергетического восполнения, насколько переносимо, после эпизода диареи;
- новорожденные требуют более частого кормления грудью или из бутылочки — в специальных формулах или расчетах длительности нет необходимости;
- старшие дети и взрослые должны получать привычные пищу и напитки;
- дети, особенно маленькие, должны иметь один дополнительный прием пищи после исчезновения диареи для восстановления нормального роста;
- избегать консервированных фруктовых соков — они гиперосмолярны и могут усилить диарею.