Менингококковая инфекция: клинические маски и ошибки в диагностике

О менингококковой инфекции, ее клинических масках, возможностях диагностики и неотложной терапии на раннем этапе в ходе Республиканского семинара «Актуальные вопросы инфекционной патологии в амбулаторной практике» рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, народный врач Беларуси, доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов.

Менингококковая инфекция имеет огромную социальную значимость, так как отличается чрезвычайной тяжестью, скоротечностью, а также высокой летальностью, обращает внимание эксперт. Причем летальность при менингококковой инфекции выше, чем при дифтерии и пневмококковой пневмонии.

Следует отметить, что появление вакцин примерно в 10–50 раз снизило заболеваемость в странах менингитного пояса Африки. Сейчас вспышкой считаются 2–3 случая менингококковой инфекции в коллективах в течение 3-месячного периода.

В европейских странах и регионах с самым высоким уровнем заболеваемости (Ирландия, Исландия, Великобритания, Северная Ирландия и Мальта) ежегодно фиксируется примерно 1 случай на 100 тысяч населения. В Беларуси в 1995-м было 4,5 случая на 100 тысяч населения, сейчас — 0,38–0,68 случая из года в год.

Распространение Neisseria meningitidis

Единственным носителем инфекции является человек. У 8–25 % выявляется бессимптомное носительство в носоглотке. Менее чем у 1 % развивается заболевание, причем риск выше при недавно приобретенном носительстве.

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, при близком контакте. Инкубационный период длится обычно 3–4 дня, но может варьировать от 2 до 10 дней.

Группы риска:

• дети в возрасте 4–24 месяца (около 40 % от общего числа заболевших);

• дети 2–5 лет (50–60 %);

• подростки — молодые взрослые;

• люди с иммунодефицитом — врожденным (компоненты системы комплемента) и приобретенным (спленэктомия);

• социальные группы (солдаты-призывники);

• молодежь и студенты, проживающие в общежитиях.

Согласно метаанализу, проведенному в 28 странах, наиболее частый источник передачи возбудителя в популяции — молодые взрослые. Это социально активная категория, много передвигающаяся, создающая новые контакты, знакомства. 12–23-летние заслуживают большого внимания: самый высокий процент носительства, как и летальности, регистрируется именно в этом возрасте.

Уникальность клинической картины:

• генерализация (в т. ч. менингита) происходит гематогенно;

• количество менингококка в крови резко возрастает, т. к. бактериемия всегда очень высокая — до 105–107 микроорганизмов в 1 мл;

• олигопептиды клеточной стенки N. meningitidis составляют не менее 50 % — заболевание сопровождается выраженной эндотоксемией.

Важно учитывать, что бактериальная нагрузка обычно ассоциирована с тяжестью заболевания.

Четко выделяются две формы, иногда сочетающиеся между собой: менингококцемия и менингит.

Менингококцемия: бактериальная нагрузка ассоциирована с вероятностью смерти, инвалидизирующими последствиями заболевания и более длительной госпитализацией. Увеличение на каждые log10 копий/мл резко повышает вероятность летального исхода.

Обращает на себя внимание фазовость. Все начинается с неспецифической граммотрицательной интоксикации: лихорадка, раздражительность, тошнота или рвота, головокружение, снижение аппетита, боль в горле, ринит, миалгия. Через 5–15 часов цикла появляются типичные симптомы (геморрагическая сыпь, ригидность шейных мышц, фотофобия). А спустя 15–24 часа — спутанность сознания или делирий, судороги, потеря сознания, возможен летальный исход. 

Менингит: менингеальная триада, затем развитие внутричерепной гипертензии. Наличие у пациента судорог, спутанного сознания — это еще одна фаза. осматривая пациентов на каждой из них, врач должен быть готов понять, что развивается менингит.

На 5–15-м часу с начала лихорадки появляется еще один ключевой признак — геморрагическая сыпь.

Среднее время между возникновением первых симптомов и госпитализацией у детей до года — 13 часов, 1–4 года — 14 часов. Чем младше ребенок, тем быстрее прогрессирует инфекция.

Группа с самой высокой летальностью — подростки: 5–14 лет — 20 часов, 15–16 лет — 22 часа. Критично важна постановка диагноза в возможно кратчайшие сроки.

Менингит. Ошибка № 1

В менингеальной триаде маленький ребенок в силу возраста не может сказать, что у него болит голова. Не заподозрив отек мозга, врач по двум очевидным симптомам — высокой температуре и рвоте — ставит диагноз «острое кишечное заболевание», очевидна необходимость регидратации.

Игорь Карпов:

Еще один «красный флаг»: ребенок сопротивляется попыткам взять его на руки, плачет при касании даже материнских рук. Такая реакция характерна чаще всего для отита и менингита и вызвана гиперестезией кожных покровов, когда идут процессы воспалительной экссудации.

Также важно обратить внимание на развитие заболевания. При ригидности шейных мышц и менингеальных симптомах нужно задавать вопрос: отчего это возникает? Дело в том, что при любом отеке головного мозга снижается порог чувствительности нервной ткани к различным раздражителям.

То есть эти рефлекторные симптомы — проявление реактивности организма.

Менингит. Ошибка № 2

Ригидность шейных мышц необходимо ощущать. У пациента могут быть головная боль, рвота, высокая температура и без выраженной ригидности мышц затылка (возможно, это спортсмен или танцор, и его мышцы хорошо растянуты и тренированы).

Если врач, не касаясь шеи пациента, просит его достать подбородком до груди, то человек может просто открыть рот и достать, не сгибая голову... 

Менингит. Ошибка № 3

Еще одна распространенная ошибка в диагностике: при первичном осмотре больных часто ошибочно выставлялся диагноз, состоящий из двух частей. В первой указывался привычный для врачебной практики диагноз (например, ОРВИ), во второй — ее нетипично тяжелое течение. Например, «гипертоксическая форма», «гипертермическая форма», «тяжелое течение», «с менингеальным синдромом» и т. п.

Игорь Карпов:

Как поставить диагноз «менингит»?

Бактериальный гнойный менингит является наиболее часто регистрируемой в мире генерализованной формой заболевания.

При постановке диагноза необходимо учитывать возраст пациента, от которого напрямую зависят клинические симптомы.

Классическая менингеальная триада — жалобы на головную боль, рвоту и повышение температуры — встречается у взрослых и детей старшего возраста. У маленьких детей, которые по возрасту не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами являются интоксикация, рвота без выраженной диареи, судороги, а также вялость ребенка и быстро развивающийся сопор.

Диагностической ошибкой на амбулаторном этапе и в приемном покое станет в этом случае постановка диагноза «острая кишечная инфекция» (рвота, гипертермия).

Таким образом, главная проблема при менингококковом менингите — своевременная клиническая диагностика.

Менингеальная триада подразумевает разную степень выраженности симптоматики. Заболевший осматривается врачом амбулаторно на разных стадиях развития заболевания (начиная от менингеальной триады и по мере усугубления — судороги, расстройство сознания, выраженность интоксикации).

Принципы терапии отека головного мозга

1. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей и газообмен — поддержать нормальную оксигенацию и избежать гипоксемии, гиперкапнии.

2. Обеспечить стабильную гемодинамику (важно не только предупредить гипотензию, но и избежать артериальной гипертензии из-за угрозы повреждения гематоэнцефалического барьера), это будет способствовать восстановлению и поддержанию церебральной перфузии.

3. Устранить внутричерепную гипертензию.

4. Обеспечить изоволемию (не допустить гипо- или гиперволемии) и изоосмолярность, а также изоонкотический режим. Не допустить гипергликемии.

5. Обеспечить нормализацию метаболических процессов и температуры тела.

Вводить ли антибиотик на догоспитальном этапе? Да, и чем раньше, тем лучше. Резистентность к бензилпенициллину очень невысокая.

Клинические варианты инвазивной (генерализованной) менингококковой инфекции:

• транзиторная бактериемия,

• менингококцемия (без шока),

• фульминантная форма менингококцемии (с шоком или синдромом полиорганной недостаточности),

• менингококцемия + менингит,

• менингит.

Менингококцемия и ее фульминантная форма в отечественных классификациях не выделены четко, но эту разницу важно уметь определять.

Менингококцемия (без шока, не фульминантная форма) у пациента развивается поступательно: адинамия, гипертермия, миалгии, артралгии, слабость, бледность, головная боль, сыпь (появляется в 5–15-й час с момента возникновения температуры).

Если такому пациенту не оказать помощь, то начнут проявляться энцефалопатия, анурия, ДВС, геморрагическая сыпь, одышка, шок.

Заболевание развивается поступательно!

Важно: в протекании обычных форм менингококцемии наблюдается период мнимого благополучия (на 6–8-м часу заболевания). Этот период назван самым драматическим, потому что и родителями, и, к сожалению, врачом он может быть преждевременно рассмотрен как переломный, а интенсивные лечебные мероприятия прекращены или даже не начаты. 

Экзантемы при менингококковой инфекции

Геморрагический характер сыпи обычно проявляется на нижней поверхности туловища, плечах, конечностях (шея и подмышки, хотя ее элементы могут присутствовать практически везде):

• пятнисто-папулезные элементы с небольшим геморрагическим компонентом (точками) в некоторых из них,

• первично-геморрагическая звездчатая сыпь,

• распространенная облаковидная сыпь,

• быстрое формирование некрозов.

По мере усугубления заболевания сыпь распространяется, и ее геморрагическая составляющая нарастает. К сожалению, дети поступают в стационар нередко лишь на 10–11-й час, когда родители спохватились и вызвали скорую помощь.

У взрослого пациента происходит мощная централизация кровообращения, усиливается приток крови к сердцу, голове. Есть геморрагии по всему телу, полиорганная недостаточность, но такой пациент способен разговаривать с врачом и будет задавать стандартные вопросы вроде «Останутся ли у меня пятна на лице?». То есть понятия или предчувствия того, что ситуация смертельно опасна, нет. Ясность сознания часто вводит в заблуждение и врача, и пациента.

Таким образом, на уровень летальности влияют 4 фактора:

• осведомленность (прежде всего до осмотра врача, если вовремя не вызвать скорую помощь),

• осмотр врачом первой линии и его способность заподозрить этот диагноз,

• в стационаре осмотр должен проводиться в динамике, если диагноз неясен,

• ОИТР: не думать, как изолировать пациента, а прежде всего поместить в реанимацию и спасать.

Фульминантная менингококцемия: как поставить диагноз?

Фульминантная менингококцемия (как и другие фульминантные формы инфекционных заболеваний) имеет клинические особенности, затрудняющие раннюю и своевременную диагностику:

• на начальных этапах заболевания — ярко выраженная интоксикация с температурой 39,7–40 °С и выше,

• появляется и быстро распространяется первично-геморрагическая сыпь,

• характерен диссонанс между выраженной интоксикацией, распространенной геморрагической сыпью и относительно (мнимо!) стабильным состоянием пациента (особенно выражено у детей),

• чем тяжелее заболевание, тем выше степень интоксикации, тем раньше по поводу клинических проявлений интоксикации вызывается врач, тем выше шанс у врача осмотреть такого пациента до появления сыпи.

Нужно понимать, что один или два симптома (чаще всплеск интоксикации, миалгии и наличие распространяющейся геморрагической сыпи) могут «временно лидировать».

Важно не ошибиться с оценкой тяжести состояния:

• из-за адекватности пациента (расстройства сознания присоединяются на заключительных этапах болезни),

• наличия диуреза (мочевой пузырь был заполнен еще до нарастания острой почечной недостаточности),

• отсутствия выраженного тахипноэ и гипотонии (разовьется при усугублении заболевания через несколько часов).

Врач скорой помощи, приехавший к человеку с высокой температурой, необязательно увидит сыпь, потому что она появляется на 5–15-й час. Может ввести в заблуждение и некая функциональная стабилизация заболевшего: например, ребенок на 6-м часу адаптируется к температуре, начнет играть, и это очень опасный период.   

Если врач способен правильно оценить выраженность геморрагического и интоксикационного синдрома и вовремя начнет адекватную терапию — у больного появится шанс выжить.

Что нужно знать родителям?

1. Если температура растет, особенно выше 39 °С, необходимо повышенное внимание к ребенку.

2. Отсутствие явных причин гипертермии (катарального синдрома, диареи, выраженного кашля и т. д.) требует осмотра кожных покровов (повторно через несколько часов).

3. Появление сильных головных болей у ребенка (особенно не снимающихся простыми аналгетиками), появление рвоты, не приносящей облегчения.

4. Необычная сонливость, вялость.

5. При появлении сыпи — немедленно обратиться за медпомощью.

Что должен знать врач?

При внезапном повышении температуры по непонятной причине выше 39,5 °С всегда, в 100 % случаев, пациенту нужно предложить провизорную госпитализацию в стационар, где за ним должно быть организовано тщательное динамическое наблюдение. И обязателен ОАК.

По словам Игоря Карпова, ежегодно от менингококковой инфекции в Беларуси умирает примерно 6–10 человек. Это немало, но нужна ли в данном случае вакцинация? Каждый отвечает на этот вопрос индивидуально, но медперсонал и родители должны знать, что в нашей стране зарегистрированы квадровакцина и вакцина против менингококка В.

В странах, где стали проводить вакцинацию, заболеваемость упала в 4 раза.