Об основных нюансах и камнях преткновения патогистологического исследования рассказала Татьяна Бич, доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины с курсом повышения квалификации и переподготовки БГМУ, главный внештатный патологоанатом Минздрава, кандидат мед. наук.
Порядок проведения патологоанатомических исследований определен постановлением Министерства здравоохранения от 7 мая 2021 г. № 46 «О порядке проведения патологоанатомического исследования». Документ четко устанавливает форму направления на патогистологическое исследование.
Татьяна БичВ то же время анализ направлений на патогистологическое исследование из разных регионов страны показал, что в ряде случаев по-прежнему используются направления старого образца.
Направление на патогистологическое исследование — это едва ли не единственная возможность обратной связи, которая позволяет врачу-патологоанатому общаться с лечащим доктором и установить диагноз пациенту. И от того, насколько полно/корректно заполнен этот документ, напрямую зависит, какое заключение сможет дать врач-патологоанатом.
Остановимся на основных пунктах направления, некорректное заполнение которых чаще всего затрудняет верификацию диагноза.
Вид получения биопсийного материала
Из всего разнообразия техник забора материала чаще всего используются инцизионная, эксцизионная и панч (PUNCH) биопсии.
Биопсии должны выполняться на фоне отсутствия проведения местной или системной терапии в течение минимум 2 недель от начала лечения либо до его начала. В противном случае лечебный патоморфоз исказит морфологическую картину. В тех случаях, когда это невозможно, необходимо в обязательном порядке отразить, что биопсия взята на фоне лечения с указанием проводимой терапии.
Инцизионная биопсия — иссечение участка очага поражения с захватом визуально неизмененной ткани. Преимущества: позволяет забирать материал из разных областей при очагах поражения более 1–2 сантиметров с разной макроскопической картиной; получается глубокий узкий биоптат ромбовидный формы, часть которого представлена очагом поражения, часть — интактной тканью.
Эксцизионная биопсия — полное удаление очага поражения, обязательно в пределах интактной ткани, также в форме ромба. Чаще такую биопсию используют при небольших очагах поражения. Избегать ее не стоит — при правильной технике выполнения с учетом локализации процедура не приведет к увечьям.
Панч-биопсия очень широко используется дерматологами, но необоснованно редко при заборе материала слизистой полости рта. С помощью специальных инструментов — панчей — есть возможность получения биоптатов разного диаметра и глубины, в виде столбиков ткани без использования щипцов, которые неизбежно повреждают материал.
У этого метода есть свои недостатки и преимущества. Так, к недостаткам можно отнести ограниченную глубину, хотя это может быть и положительным моментом. Нельзя использовать в интенсивно васкуляризированных зонах и может быть сложно выполнить процедуру в местах, где слизистая слишком подвижна (например, мягкое небо и дно полости рта).
Преимущества: простота, нет необходимости накладывать швы. Можно получать множественные биоптаты, а также очень важно — репрезентативный материал для гистологического исследования в зонах слабоподвижной слизистой.
Почему же столь принципиально указывать в направлении метод получения биопсии? До того как гистологические препараты будут изготовлены для исследования под микроскопом, обязательно выполняется макроскопическое изучение присланного материала с его описанием и последующей вырезкой.
И эксцизионный, и инцизионный биоптат имеет одинаковую форму эллипса (ромба). Визуально макроскопически оценить, где есть патологические изменения, а где нет, бывает очень сложно (к примеру, на слизистой, из которой никогда не иссекаются большие фрагменты).
Но принцип вырезки материала для последующего изготовления гистологических препаратов отличается. При эксцизионной биопсии ткань режется поперек, как, например, хлеб, кусочками, что позволяет захватить максимально весь очаг поражения.
Цель инцизионной биопсии — сравнить, поэтому биоптат режется вдоль всего забранного фрагмента. И если у патолога нет информации о технике забора биопсии, то он может эмпирически неверно выбрать тактику разреза биоптата. В частности, разрезав инцизионный биоптат поперек, он может попасть в зону интактной ткани, что приведет к неверному диагнозу.
Фиксация материала
Для фиксации материала при рутинных исследованиях необходимо использовать только 10 % забуференный нейтральный (рН 6,8–7,4) формалин. Правильная фиксация — очень важный этап гистологической обработки, от нее зависит качество гистологического препарата, попадающего под микроскоп. Использование «неправильного» формалина c кислым рН приводит к образованию формалинового пигмента, который затрудняет интерпретацию морфологической картины.
Максимальное время фиксации материала — 48 часов, оптимальное — 24 часа.
Соотношение объема биоптата к объему формалина должно составлять 1:10–1:20. На практике мы постоянно сталкиваемся с нарушением этого правила — когда крупный материал доставляется на исследование в недостаточном количестве формалина и, как следствие, не может адекватно профиксироваться и подвергается разрушению, а небольшие фрагменты ткани слизистой — в большом количестве формалина, что приводит к пространственной деформации материала.
И еще один очень важный момент, о котором не задумываются клиницисты, но имеющий принципиальное значение для мелкого материала. Материал при фиксации неизбежно уменьшается в объеме на 30–50 %.
Соответственно, если биопсия представлена фрагментом ткани размером, например, 2 мм (которая затем еще уменьшится в процессе фиксации минимум на 30 %), не стоит ожидать от морфолога адекватного заключения и диагноза.
Еще одна ошибка — заворачивать в марлю мелкие биоптаты, особенно при недостаточном количестве формалина. В таких случаях марлю бывает невозможно отделить от материала, не повредив его.
Посуда и емкости
Оптимально помещать биопсийный (операционный) материал в специализированные пластиковые контейнеры с широким горлышком и герметично закрывающейся крышкой. Емкость не должна быть стерильной: контейнеры для сбора мочи могут прекрасно подойти для доставки материала.
На практике же биоптаты нередко доставляют в лабораторию в стеклянных баночках от использованных лекарственных препаратов с узким горлышком. Пока материал нативный и мягкий, он без труда плотно помещается внутрь таких емкостей, потом заливается формалином. Однако после фиксации ткань уплотняется, и извлечь ее без повреждения физически невозможно, приходится разбивать стеклянные емкости.
Для герметизации таких приспособленных стеклянных емкостей традиционно используются медицинский пластырь или скотч, которые во время извлечения материала прилипают к медицинским перчаткам, что значительно осложняет процесс вырезки и удлиняет ее время.
Маркировка
Некорректная маркировка биопсийного (операционного) материала может осложнять проведение патогистологического исследования.
Категорически нельзя помещать в одну емкость множественные биоптаты от одного пациента. Биопсии из разных очагов необходимо помещать в разные емкости, промаркировать их и информацию о маркировке отразить в направлении.
В противном случае можно получить заключение вроде «Из трех немаркированных фрагментов в одном обнаружены такие-то морфологические изменения, в другом — такие, в третьем — такие». Таким образом, оценить лечащему врачу, где конкретно тот или иной патологический процесс имеет место, просто невозможно.
Также категорически нельзя делить и направлять материал, полученный от одного пациента, в разные лаборатории или в одну лабораторию, но в разное время.
К сожалению, на практике приходится сталкиваться и с такими случаями. Разделение материала может привести к тому, что лечащий врач или пациент получат заключения из разных учреждений с разными диагнозами. При этом все они будут верными — патогистологические изменения могут быть разными в разных очагах поражения, но отсутствует цельная картина патологического процесса у конкретного пациента, что, бесспорно, не позволит выбрать правильную тактику лечения.
Указание в направлении анатомо-топографической области биоптата. В направлениях, как правило, врачами указываются лишь названия тканей, например, «слизистая полости рта», «кожа», «вульва» и т. д. Однако любой врач-патологоанатом с легкостью отличит одну ткань от другой.
Нас интересует прежде всего анатомо-топографическая локализация, из которой биопсия взята. Так, эпителий слизистой полости рта имеет разное строение в разных отделах, и для того, чтобы оценить патологию, необходимо отталкиваться от нормы. К примеру, слизистая щеки в норме покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, и если в ней появляется кератиновый слой, то это расценивается как патология (так называемый кератоз).
В то же время твердое небо или десна в отдельных ее частях покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием. Таким образом, наличие кератинового слоя является нормой для данных локализаций, а его избыточное появление будет расценено как патология (так называемый гиперкератоз).
Для получения грамотного патогистологического заключения необходимо предоставить патологу репрезентативный биопсийный (операционный) материал, который должен быть правильно забран, правильно зафиксирован и правильно маркирован с предоставлением всей необходимой клинической информации, отраженной в направлении на патогистологическое исследование.
Артифициальные изменения очень часто связаны именно с тем, как адекватно выполняется забор биопсийного (операционного) материала. К примеру, анестезия непосредственно в очаг поражения (не вокруг, не под него, а именно в очаг поражения) приводит к появлению кровоизлияний, что искажает гистологическую картину или вызывает появление пустот/пространств, которые могут быть приняты за внутриклеточный отек или расценены как признаки того или иного заболевания.
Неправильное использование щипцов при выполнении биопсии слизистой полости рта может приводить к сдавлению или сжатию материала, что делает невозможным изучение гистологической картины, в частности практически невозможно оценить клеточный состав воспалительного инфильтрата в таких биоптатах. В результате сдавления биоптата могут появляться псевдомикрокисты, которые могут быть интерпретированы как патологический процесс и стать поводом для некорректного диагноза.
Неоднократно приходится наблюдать термические повреждения ткани (например, после электрокоагуляции или замораживания), что также не позволяет оценить структурные изменения.
Краткие клинические данные — этот раздел направления также требует тщательного заполнения, т. к. содержит обязательную клиническую информацию, необходимую патологу.
Возраст: имеет принципиальное значение, поскольку ряд патологических процессов может быть связан непосредственно с возрастом.
Анамнез: включает в себя давность патологического процесса, его связь с приемом лекарственных препаратов (в т. ч. возможен лечебный патоморфоз), динамику изменений, клинические проявления заболевания и так далее.
Клинический диагноз и дифдиагнозы: указание дифференциальных диагнозов значительно облегчит задачу врачу-патологоанатому, особенно при наличии одного морфологического паттерна, в рамках которого необходимо выбрать определенное заболевание.
Фотографии патологического процесса также значительно увеличивают процент установления патогистологического диагноза.
Характеристика очага поражения: стандартное макроскопическое описание (пятно, папула, бляшка, язва и т. д.).
Размер очага поражения: эта информация принципиально важна, ведь к патологоанатому материал поступает уже уменьшенным в размере в процессе фиксации. Морфолог должен знать размер очага поражения в нативном состоянии.
Другие не менее значимые данные включают: цвет, консистенцию, локализацию, состояние окружающих тканей, распространенность.
Бесспорно, патогистологическое исследование остается золотым стандартом, но его результат зависит от четких и слаженных действий всех участников этого диагностического процесса.