Вероятность заражения листериозом у беременных женщин примерно в 15 раз выше в сравнении с другими здоровыми взрослыми людьми. Инфекция может протекать бессимптомно или легко для матери, но крайне тяжело для плода. Приведем пример клинического случая, когда листериоз был выявлен у новорожденного.
Актуальность вопроса
Марина КозловаЛистериоз — инфекционное заболевание людей и животных, вызываемое бактериальным агентом Listeria monocytogenes. Это грамположительная бактерия, которая хорошо растет на специальных питательных средах при бактериологическом исследовании материала. У здоровых лиц возбудитель, попав в организм, в большинстве случаев не приводит к развитию инфекции. Опасность Listeria monocytogenes представляет для представителей групп риска: беременных женщин, детей до 3-х лет, лиц старше 60 лет, людей с ослабленным иммунитетом, в т. ч. ВИЧ-инфицированных, пациентов с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, перенесших трансплантацию органов.
Наталья МатусевичБеременные женщины составляют 27 % от числа всех случаев заражения листериозом (по данным CDC). Листериоз беременных может стать причиной тяжелой акушерской патологии: досрочного прерывания беременности на разных сроках, привычного невынашивания, пороков развития плода, его внутриутробной гибели и др. Летальность у плода составляет 20–30 % (Sapuan S., Kortsalioudaki C., Anthony M., Chang J., Embleton N., Geethanath R. et al.). Все зависит от инфицирующей дозы бактериального агента, попавшего в организм беременной, напряженности иммунитета.
Источником инфекции для человека являются сельскохозяйственные животные и грызуны — больные либо бессимптомные носители.
Основной путь заражения — при употреблении различных продуктов питания (мясных, рыбных, молочных, морепродуктов, яиц), контаминированных Listeria monocytogenes, без их предварительной обработки либо при недостаточной термической обработке. Listeria monocytogenes после кипячения при температуре 100 °С погибает через 5–10 минут, активно размножается в условиях бытового холодильника (4–6 °С).
Возможен контактный путь заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти инфицированных животных и грызунов).
Санитарно-эпидемиологическая служба придает важное значение выявлению листериоза в продуктах питания и сырье, ветеринарная служба — у животных и грызунов, чтобы максимально снизить риск инфицирования населения листерией через продукты питания.
Диагностика
Инкубационный период составляет от 2–3 дней до 1,5 месяца.
У беременных листериоз может развиться в любом триместре. Как правило, заболевание протекает бессимптомно либо в легкой форме, со стертой симптоматикой, поэтому правильный диагноз устанавливают поздно, нередко после гибели плода или новорожденного.
При легкой форме листериоза симптомы у беременной похожи на ОРВИ, ангину. Часто отмечаются кратковременная лихорадка, озноб, мышечные боли, диспепсические расстройства: диарея, боли в животе. Реже — головная боль, спутанность сознания или потеря равновесия. Симптомы могут проявиться даже через 2 месяца после того, как женщина съела продукты, зараженные листерией.
Заражение плода возможно через плаценту во время вынашивания, при прохождении через инфицированные родовые пути матери, при аспирации плодом амниотической жидкости. Листерия проникает через плацентарный барьер, вызывая внутриутробную инфекцию плода, а также через гематоэнцефалический барьер, приводя к менингиту новорожденного.
Аспирация контаминированной амниотической жидкостью приводит к развитию пневмонии новорожденного.
В литературе описаны случаи поздней неонатальной инфекции, которая проявлялась у новорожденного более чем через 7 дней после родов в виде менингеальных симптомов, неврологических осложнений.
Ключевую роль в диагностике листериоза играет бактериологическое исследование — посев биологического материала на специальные питательные среды и определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
Listeria monocytogenes выделяется при бактериологическом исследовании биологического материала чаще всего после родов из следующего биологического материала: околоплодных вод, плаценты, мазка из полости матки, крови на стерильность (у новорожденного), желудочного содержимого новорожденного, ликвора (при наличии менингита новорожденного), ушной раковины, носовых ходов, мазка из зева новорожденного.
Материал на бакпосев необходимо брать сразу же при рождении ребенка и у родильницы (послед, околоплодные воды, мазок из полости матки), что во много раз повышает возможность выделения возбудителя. В бактериологии в целом очень важно взять биоматериал своевременно и из правильного локуса.
Мазок из влагалища, цервикального канала и фекальные массы беременной женщины неинформативны для проведения бактериологического исследования. Выявить листерию в этом материале удается крайне редко.
Случай из практики
С 2019 года в отделении анестезиологии и реанимации для новорожденных Могилевской клинической больницы СМП пролечены 1 950 детей. На бактериологическое исследование (бакпосев) направляется биологический материал (из 7 локусов) всех новорожденных, поступивших в отделение. За указанный период имеется 1 лабораторно подтвержденный случай листериоза. В остальных случаях рост микрофлоры отсутствовал либо выделялись иные возбудители внутриутробных инфекций.
Ребенок К. родился от первой беременности, первых срочных родов в сроке 39 недель путем экстренной операции кесарева сечения, масса тела 3 080 граммов. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Из акушерского анамнеза известно, что 24-летняя женщина проживает в городе, во время беременности в 36 недель перенесла ОРИ с периодическим повышением температуры до 39 °С (принимала парацетамол).
В родах дистресс плода с выходом мекония в амниотическую жидкость. Околоплодные воды мекониальные.
Состояние новорожденного при рождении тяжелое за счет клиники церебральной депрессии и дыхательной недостаточности 1-й степени. Двигательная активность, мышечный тонус и рефлексы адаптации снижены. Кожные покровы розовые, сыпи нет, отмечается десквамация эпидермиса по всему телу.
Тоны сердца ритмичны, 144 удара в минуту. Дыхание ритмичное, с частотой 56 вдохов в минуту, умеренное втяжение подреберий, хрипов нет.
Живот не вздут, перистальтика снижена. Печень +1,0 см, селезенка не пальпируется. Стул: меконий, мочился, моча желтая.
В КЩС метаболический ацидоз, лактат 5,4 ммоль/л.
В анализе крови выраженный сдвиг в сторону юных форм нейтрофилов (метамиелоциты 7 %, палочки 39 %), высокий СРБ (16,7 мг/л).
На рентгенограмме органов грудной клетки диффузное снижение прозрачности легочной ткани по всем легочным полям с обеих сторон.
На основании анамнестических и клинико-лабораторных данных выставлен предварительный диагноз: инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная. Церебральная депрессия у новорожденного. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до родов.
В первые сутки жизни отмечался однократный подъем температуры до 38,2 °С, в дальнейшем не температурил.
Назначена эмпирическая антибактериальная терапия: амоксициллин/клавулановая кислота и амикацин.
По результатам бактериологического исследования при рождении из 7 локусов (ухо, зев, нос, глаз, пупочный остаток, кал, содержимое желудка) выделена Listeria monocytogenes, чувствительная к ампициллину, амоксициллину/клавулановой кислоте, ампициллину/сульбактаму, амикацину, меропенему, эритромицину. Также Listeria monocytogenes была выделена из плаценты и полости матки.
Выставлен диагноз: неонатальный листериоз; церебральная депрессия у новорожденного.
На фоне проводимой комплексной терапии состояние с положительной динамикой. Признаки дыхательной недостаточности купированы к концу первого дня жизни. Патологической желтухи, менингеальных симптомов не было.
Энтеральное кормление с первых суток жизни усваивает с постепенным наращиванием объема.
Контрольное исследование возбудителя не выявило (из 3 локусов при переводе в МОДБ выделена сапрофитная микрофлора).
Переведен для дальнейшего наблюдения в МОДБ на 10-й день жизни. После лечения выписан домой с положительной динамикой.