Те или иные предменструальные симптомы испытывают 50–80 % женщин репродуктивного возраста. У 25–26 % наблюдается ощутимое влияние на самочувствие и повседневную жизнь. Взглядом на проблему поделилась ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии НМИЦ АГП им. академика В. И. Кулакова (Россия), доктор мед. наук Светлана Юренева.
От усталости до депрессии
Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС) был впервые описан в 1931 году Робертом Франком. Включает целый комплекс эмоционально-психических, поведенческих и соматических нарушений, развивающихся в 2-й половине менструального цикла (МЦ) (чаще за 2–7 дней до менструации) и чередующихся с периодом ремиссии, возникающим с началом последующей менструации; повторяется в течение 2–3 последовательных циклов.
Светлана Юренева:
Подавляющее большинство женщин репродуктивного возраста в течение МЦ имеют те или иные предменструальные симптомы. Но они, как правило, не ярко выражены и существенно не влияют на качество жизни.
Однако каждой 4-й женщине требуется медикаментозное лечение, так как предменструальные симптомы влияют на самочувствие, социальное функционирование и межличностные отношения. Область акушеров-гинекологов — симптомы легкой и средней степени.
3–8 % женщин страдают от тяжелой формы ПМС — предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), которым занимаются уже психиатры.
ПМС рассматривается сегодня как следствие неадекватной реакции ЦНС на нормальные колебания уровня половых гормонов в течение МЦ.
Светлана Юренева:
Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов (он не отличается от уровня у здоровых женщин), а колебания их содержания в течение МЦ и повышенная чувствительность зон гипоталамуса и лимбической системы, регулирующих эмоции, поведение, сон.
Кроме того, описаны атипичные формы ПМС, заподозрить которые позволяют тщательный сбор анамнеза и выяснение цикличности появления тех или иных симптомов.
2 группы симптомов ПМС
Психологические и поведенческие:
- колебание настроения, депрессия;
- усталость, слабость и раздражительность;
- тревога, потеря контроля над чувствами;
- снижение когнитивной функции, агрессия, гнев;
- нарушение сна, повышение аппетита.
Физические:
- болезненность молочных желез, кожная сыпь;
- вздутие живота, прибавка массы тела (транзиторного характера), отеки, неуклюжесть;
- головные боли, боли в спине;
- нарушение координации движений, не связанное с мышечной слабостью.
Интересный факт
Студентки лучше сдают экзамены в фолликулярную фазу цикла, а в лютеиновую фазу их показатели значительно хуже. Также, к примеру, в первую фазу МЦ значительно выше координация движений у спортсменок.
Атипичные формы ПМС:
- гипертермическая — циклическое повышение температуры тела до 37,2–38 °С в отсутствие признаков воспалительных процессов в организме;
- гиперсомническая — циклическая дневная сонливость;
- аллергическая — циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
- язвенный гингивит и стоматит;
- циклический иридоциклит — воспаление радужки и цилиарного тела глаза.
Светлана Юренева:
Как правильно подойти к диагностике ПМС? Нашим пациенткам мы рекомендуем вести дневник-опросник как минимум в течение 2–3 последовательных МЦ с ежедневным отражением симптомов заболевания с оценкой по 3-балльной системе. Это позволяет заметить, что симптомы зависят от стадии МЦ, возникают во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации.
Должно быть подтверждено ухудшение тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией на 30 % по сравнению с 5 днями последующей менструации. Очень важно дифференцировать психоэмоциональные нарушения, не связанные с МЦ, от ПМС. При ПМС улучшение всегда наступает с началом очередного МЦ.
От витаминов до антидепрессантов
Светлана Юренева поделилась клиническими рекомендациями по ведению женщин с ПМС легкой и средней степени тяжести. Так, существенно снизить проявление симптомов ПМС позволяет здоровый образ жизни (правильное питание, физическая активность, аэробная нагрузка на свежем воздухе).
В лютеиновую фазу следует употреблять больше клетчатки, фруктов, овощей, блюд, богатых крахмалом, меньше — жира, сахара, соли, кофе и алкоголя, а также продуктов, содержащих скрытую соль и способствующих отеку.
Важен контроль стресса, например, с помощью релаксации, йоги, медитации, дыхательных практик. Желательно заручиться поддержкой окружающих (членов семьи), которые должны понимать те изменения, которые циклически происходят у женщины.
Среди лекарственных препаратов известно растительное средство на основе витекса священного (20–40 мг/сутки). Также рекомендуются витамины и микроэлементы (В6 до 50 мг/сутки, магний 250 мг/сутки, Са 1 г/сутки + витамин Д 400 МЕ/сутки, особенно при мигрени). Однако касательно витаминной поддержки доказательная база, по словам эксперта, значительно меньше.
Светлана Юренева приводит результаты проспективного сравнительного рандомизированного двойного слепого исследования витекса священного с антидепрессантом из группы СИОЗС флуоксетином. Специалисты проследили их эффективность при тяжелой форме ПМС — ПМДР. После 8 недель терапии результаты достоверно не отличались. В обеих группах наблюдалось значительное улучшение состояния большинства пациенток. При этом флуоксетин был более эффективен в отношении психологических симптомов, в то время как препарат витекса священного в большей степени уменьшал физические симптомы.
Светлана Юренева:
В случае ПМС средней и тяжелой степени можно пойти по пути психофармакотерапии — антидепрессанты из группы СИОЗС, эффективные как при ПМС, так и при ПМДР, — флуоксетин 20–40 мг/сутки, циталопрам 10–20 мг/сутки, эсциталопрам 10–20 мг/сутки; режим непрерывный (3–6 месяцев)/только в лютеиновую фазу. Хорошо работает когнитивная поведенческая терапия.
Акушеры-гинекологи чаще назначают препараты, которые хорошо известны и эффективны. Как правило, 1-я линия терапии — КОК. Почему они работают? Потому что в основе их действия лежит супрессия цикличности изменения половых гормонов. Поскольку это контрацептивные препараты, они выключают овуляцию, соответственно, уменьшаются симптомы, связанные с колебанием половых гормонов во время МЦ. В некоторых случаях используются эстрогеновые пластыри + микронизированный прогестерон либо внутриматочная система с левоноргестрелом.
Светлана Юренева делится данными недавнего метаанализа, в котором изучалось воздействие КОК на симптомы ПМС, в частности предменструальную депрессию (среди пациенток в возрасте 24,6–36,5 года с ПМС или предменструальным дисфорическим расстройством, n=1 205).
Светлана Юренева:
К сожалению, КОК незначительно превосходили плацебо при лечении предменструальной депрессии. Однако, когда исследователи проанализировали состав этих контрацептивов, увидели, что именно контрацептивы, которые содержат в качестве гестагена дроспиренон, были более эффективны в сравнении с другими комбинациями.
Это объясняется тем, что в отношении соматических симптомов дроспиренон оказывает антиальдостероновое действие, то есть препятствует задержке жидкости, что часто происходит при ПМС. Уменьшается вздутие живота, нагрубание молочных желез. Крайне редко, при неэффективности всех методов мы используем агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с add-back-терапией.
Таким образом, первый шаг в профилактике и лечении ПМС — это здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, поддержание оптимальной массы тела. При легкой и средней степени тяжести ПМС показала свою эффективность негормональная терапия препаратом витекса священного. Оптимальный выбор для лечения ПМС средней и тяжелой степени — КОК с дроспиреноном. Антидепрессанты из группы СИОЗС эффективны при терапии ПМС и ПМДР как в циклическом, так и в непрерывном режиме.