При периферических язвах и перфорациях роговицы подходы к лечению существенно отличаются. Например, выполнение блефарорафии в случаях периферических язв, как правило, не способствует заживлению, так как прогрессирование заболевания чаще всего обусловлено динамикой основного процесса и аутоиммунной этиологией краевых язв.
Особенности процесса
Отмечается сочетание периферических язв с рядом системных заболеваний соединительной ткани, при которых в патологический процесс может вовлекаться роговица. Особенности этиопатогенеза связаны с близостью лимба и конъюнктивы, богатое кровоснабжение которых обусловливает поступление к зоне изъязвления протеолитических ферментов, аутоантител, антигенпрезентирующих клеток. Наблюдается реакция гиперчувствительности 3-го типа.
При наличии системного коллагеноза лечение и назначение специфических препаратов проводится совместно с другими специалистами (ревматологом, дерматовенерологом). В случаях обширного периферического изъязвления роговицы целесообразно применять хирургические подходы в сочетании с медикаментозной терапией.
В качестве примера расскажу об одном клиническом случае, с которым работали я и мои коллеги — заведующая отделением Татьяна Чекан (справа) и врач-хирург Люцина Завадская (слева).
Диагностика
У пациента, мужчины 50 лет, отмечалось монолатеральное периферическое изъязвление, которое быстро прогрессировало до обширной перфорации (см. рис. 1).
При обследовании пациента был исключен ряд системных заболеваний соединительной ткани, и мы предположили болезнь Мурена.
Диагностика этого заболевания сложна, особенно на ранних стадиях. Необходимо исключить ряд системных заболеваний соединительной ткани, которые могут протекать с поражением роговицы и иметь схожую клиническую картину: гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, розацеа-кератит, а также лейкемия.
Патогенез
Патогенез остается неясным, но в области язвы в большом количестве обнаруживаются протеолитические ферменты, нейтрофилы, макрофаги, антигенпрезентирующие клетки, активная пролиферация лимфоцитов. Наблюдаются дегенеративные и некротические изменения эпителия, боуменовой мембраны и коллагеновых волокон стромы роговицы.
При болезни Мурена выявляют циркулирующие в крови аутоантитела (IgG) к коллагену стромы роговицы и эпителию конъюнктивы. Сама конъюнктива вдоль зоны изъязвления отечна, гиперемирована и содержит протеолитические ферменты в большом количестве.
Лечение
Пациент поступил в приемное отделение, в тот же день была выполнена тектоническая кератопластика донорской склерой. Назначено стандартное лечение. Спустя месяц (см. рис. 2) отмечается прогрессирование заболевания — усиленная васкуляризация, распространение кератолизиса, выраженное провисание швов.
Было решено выполнить перитомию конъюнктивы (см. рис. 3) в нижнем сегменте.
Также была назначена системная иммуносупрессивная терапия. Была выполнена амниопластика зоны изъязвления и обнаженной склеры с лечебной целью (см. рис. 4). Напомню, что амниотическая мембрана содержит факторы роста и ингибиторы протеаз, обеспечивает ускорение эпителизации, вызывает угнетение ангиогенеза.
Состояние глаза сразу после лечения показано на рис. 5.
Спустя две недели мы отметили регресс васкуляризации и кератолизиса (см. рис. 6).
По настоящее время наблюдается стойкая ремиссия с формированием помутнения в нижнем сегменте и высокая острота зрения (см. рис. 7).
Таким образом, исходя из рассмотренного и других клинических случаев, можно сделать вывод, что при периферических перфорациях роговицы целесообразно минимизировать объем трансплантации. Следует выполнять сочетанное хирургическое вмешательство с рецессией инфильтрированной конъюнктивы.