В современном здравоохранении сформировалось новое прочтение традиционных и нетрадиционных факторов риска (ФР) заболеваний. Появились такие понятия, как хронические болезни, ассоциированные с ожирением, дисгликемией; хронические болезни, ассоциированные с кардиометаболическим синдромом. Во время вебинара, организованного Евразийской ассоциацией терапевтов, президент ассоциации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н. И. Пирогова, член-корреспондент РАН, доктор мед. наук, профессор Григорий Арутюнов призвал практических врачей переосмыслить отношение к ФР и воспринимать их как сигнал к активным действиям.
Условия развития атеросклероза
К традиционным ФР относят возраст, курение, артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, раннее начало ИБС у прямых родственников. Врачу важно знать, что у женщин помимо возраста (старше 50 лет) принимается во внимание ранняя менопауза. Количество сигарет не имеет значения, предпосылкой для развития заболеваний является сам факт курения. В случае с АГ учитывается не только артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше, но и постоянный прием гипотензивных препаратов.
Среди ФР развития и прогрессирования атеросклероза выделяют семейную гиперлипидемию, ожирение (ИМТ >25 кг/м2), абдоминальное ожирение, хроническую болезнь почек. Пациенты с абдоминальным ожирением требуют пристального внимания. Если у мужчины талия 94 см и более, у женщин — 80 см и более, это повод серьезно изменить образ жизни. Важно понимать, что абдоминальное ожирение, как правило, сочетается с инсулинорезистентностью, высоким уровнем триглицеридов и низким уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
К нетрадиционным ФР относят:
- метаболический синдром;
- системное воспаление;
- аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, красная волчанка);
- ВИЧ, вызвавший СПИД;
- осложнения беременности (гестационный СД, эклампсия);
- выраженная коморбидность;
- психосоциальные проблемы (развод, потеря работы, низкий доход и др.).
Перечисленные ФР необходимо учитывать, чтобы предотвратить целый спектр заболеваний. При выявлении любого из них меры надо принимать сразу же, невзирая на то, что клинической картины пока нет.
Обследование на предмет ожирения
Во-первых, учитываются масса тела и рост человека, во-вторых, индекс массы тела и, в-третьих, окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости.
Если соотношение талии и бедер выше 0,9, то врач должен не только порекомендовать пациенту сбросить вес, но и объяснить опасность абдоминального ожирения, его негативное влияние на продолжительность жизни. Человек должен осознать, что это не просто косметический дефект, а серьезный фактор риска, который может привести к формированию выраженного системного воспаления, ускоренному развитию атеросклероза и другим неблагоприятным последствиям.
Предиабет
Врачи общей практики, терапевты должны уделять повышенное внимание пациентам с предиабетом. Эта патология занимает промежуточное положение по значениям гликемии между нормальными показателями и СД 2-го типа. При своевременном вмешательстве и адекватной коррекции ФР процесс можно повернуть вспять.
Первый шаг — выделить этих людей в особую группу, второй — оценить вероятность развития СД по шкале FINDRISK. У каждого терапевта опросник должен быть в телефоне, чтобы иметь возможность провести расчет онлайн. В беседе с пациентом следует особо подчеркнуть важность употребления овощей и фруктов для снижения риска развития СД и выраженности системного воспаления. Дальнейшая тактика зависит от результатов, полученных по шкале FINDRISK. Если риск высокий, рекомендуется изменение образа жизни, лабораторный контроль содержания сахара в крови, возможно назначение лекарственных средств. При очень высоком риске надо добавить медикаментозную профилактику СД.
Метаболический синдром
Центральный (абдоминальный) тип ожирения — основной критерий метаболического синдрома.
Дополнительные критерии:
- уровень АД выше 140/90 мм рт. ст., лечение гипотензивными препаратами;
- повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л);
- снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин);
- повышение уровня ХС ЛПНП (>3,0 ммоль/л);
- нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)— повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 часа после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ ≥7,8 и <11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет <7,0 ммоль/л;
- нарушенная гликемия натощак (НГН) — повышенный уровень глюкозы плазмы натощак (≥6,1 и <7,0 ммоль/л) при условии, что глюкоза плазмы через 2 часа при ПГТТ составляет < 7,8 ммоль/л;
- комбинированное нарушение НГН/НТГ — повышенный уровень глюкозы плазмы натощак (≥6,1 и <7,0 ммоль/л) в сочетании с глюкозой плазмы через 2 часа при ПГТТ ≥7,8 и <11,1ммоль/л.
Достоверным метаболический синдром считается при наличии трех критериев: одного основного и двух дополнительных. Если врач ставит такой диагноз, ему нужно изменить отношение к ФР, перестать их воспринимать как отметку в медицинской карте и приступить к активной профилактике заболеваний, которые грозят пациенту.