В развитых странах внегоспитальная пневмония широко распространена и относится к числу наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний.
Эпидемиология и прогноз
Основными факторами, определяющими риск развития, тяжесть течения и прогноз при внегоспитальной пневмонии (ВП), являются пожилой возраст, статус курения, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, атипичные нейролептики, ингибиторы протонной помпы), а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), острое нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий.
При этом наличие недостаточности кровообращения –– независимый фактор повышения летальности при ВП. Сочетание ХСН и ВП является крайне неблагоприятным фактором, взаимно отягощающим течение обоих заболеваний, особенно у пациентов старших возрастных групп. ХСН входит в шкалу PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), которая применяется с целью оценки класса риска и прогноза ВП, а также выбора места лечения пациента (амбулаторно или стационарно). В настоящее время, по данным разных авторов, ХСН в зависимости от возраста выявляется у 9,5–34 % больных ВП.
Клиническая картина
Диагностика ВП на фоне ХСН представляет определенные трудности, т. к. наличие недостаточности кровообращения нередко маскирует клиническую картину основного заболевания и затрудняет его своевременную верификацию. Этот факт, вероятно, обусловлен как особенностями конкретного контингента пациентов (преимущественно лица пожилого и старческого возраста), так и непосредственным влиянием патогенетических механизмов ХСН на течение ВП. Решение задачи по дифференцированию кардиальных и респираторных причин одышки и кашля на основании только клинических данных нередко сопровождается диагностическими ошибками. Типичные проявления недостаточности кровообращения (согласно определению Европейского кардиологического общества), включающие одышку, утомляемость, тахикардию, тахипноэ, хрипы в легких при аускультации, скопление жидкости в плевральной полости, могут быть обусловлены и течением ВП.
Наиболее сложной в интерпретации жалобой, вероятно, следует считать одышку. В ряде исследований, связанных с оценкой клинической значимости внезапно возникшей одышки у госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста, показано, что частота выявляемости при этом декомпенсированной недостаточности кровообращения составляет 44,8–51,4 %, а респираторных инфекций — 27 %, остальные случаи приходились на обострение ХОБЛ, тревожно-депрессивные расстройства и тромбоэмболию легочной артерии.
При развитии ВП на фоне ХСН затруднена клиническая диагностика степени дыхательной недостаточности и функционального класса ХСН. Наиболее простым методом оценки ограничения толерантности к физической нагрузке является 6-минутный шаговый тест, который широко используется в мире в качестве пробы, позволяющей достаточно объективно оценить функциональный статус пациентов с различными заболеваниями легких и сердца тяжелого и среднетяжелого течения, а также может рассматриваться как предиктор летального исхода.
Организм пожилого человека менее чувствителен к гипоксии и гиперкапнии, имеет более ограниченный вентиляционный резерв, необходимый для компенсации различных остро возникших нарушений дыхательной функции. Формированием именно этих патофизиологических механизмов может объясняться относительно поздняя манифестация характерных проявлений ВП (в частности, одышки и тахипноэ) у пациентов старческого возраста.
Отличительной особенностью ВП у пациентов с ХСН является быстрое прогрессирование патологического процесса в легких. Данный факт, вероятно, обусловлен сложностью оценки тяжести поражения легких из-за неспецифичности имеющихся симптомов, что затрудняет диагностику при первичном обследовании и, соответственно, задерживает своевременное назначение терапии.
Клиническая картина ВП у лиц старших возрастных групп крайне разнообразна и может меняться от классической (манифестной) до атипичной (стертой). Классическая триада симптомов ВП (лихорадка, кашель, одышка) отмечается лишь у 1/3 обследуемых. Сочетание таких симптомов, как кашель, экспекторация мокроты и плевральная боль, выявлено лишь у 30 % пациентов. Клиническая картина ВП у пожилых лиц может включать внелегочные проявления (тошнота, рвота, диарея). Заболевание также может манифестироваться нарушениями психического статуса (делирий, спутанность и отсутствие сознания), которые регистрируются в 45 % случаев.
Таким образом, трудности верификации ВП у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста могут быть связаны как с гипердиагностикой вследствие некорректной интерпретации значимости кардиальных и респираторных жалоб, так и с гиподиагностикой, обусловленной атипичной клинической картиной основного заболевания.
Критерии тяжелого течения внегоспитальной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста:
► Острая дыхательная недостаточность:
- частота дыхания >30 в минуту,
- SaO2 <90 %.
► Гипотензия:
- систолическое АД <90 мм рт. ст.,
- диастолическое АД <60 мм рт. ст.
► Многодолевое поражение легких
► Нарушение сознания
► Внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.)
► Анурия
► Лейкопения (<4×109/л)
► Гипоксемия:
- PаO2 <60 мм рт. ст.
► Гемоглобин <100 г/л
► Гематокрит <30 %
► Острое почечное повреждение (креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины >7,0 ммоль/л).
При наличии хотя бы одного критерия внегоспитальная пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста расценивается как тяжелая.
Особенности ВП различной этиологии и антибактериальной терапии у пациентов пожилого возраста приведены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Особенности внегоспитальной пневмонии различной этиологии у пациентов пожилого возраста
Этиологическая верификация диагноза. Несмотря на широкий спектр диагностических тестов, точная идентификация возбудителей ВП по-прежнему остается значимой проблемой как для врачей-клиницистов, так и для микробиологов. Установить этиологический диагноз заболевания, по данным разных авторов, не представляется возможным в 40–60 % случаев. Столь низкий уровень этиологической диагностики ВП у пациентов пожилого возраста во многом обусловлен возрастными анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы. Почти у 50 % пациентов с ВП пожилого и старческого возраста продукция мокроты либо невозможна вовсе, либо проблематичным оказывается своевременное получение ее репрезентативного образца.
Учитывая объективные трудности при выполнении культурального исследования мокроты, у лиц пожилого и старческого возраста все более перспективным становится использование простых методик детекции антигенов Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila 1-й серогруппы в моче, а также вируса гриппа в респираторных образцах. Наиболее привлекательным среди них является тест на пневмококковую антигенурию. Данный метод обладает достаточной чувствительностью (50–80 %), высокой специфичностью (90 %) и может использоваться для экспресс-диагностики пневмококковой ВП, особенно при отсутствии возможности своевременного получения респираторного образца для культурального исследования (типично для пожилых пациентов) или в случаях, когда системная антибактериальная терапия (АБТ) уже начата.
Рентгенологическая диагностика
Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекциях должна рутинно выполняться всем лицам с подозрением на ВП независимо от возраста, клинической картины, физического статуса и результатов лабораторной диагностики.
Применяемая в стандартном режиме рентгенография ОГК у пациентов с ХСН не всегда достаточно информативна, особенно при выявлении билатеральных инфильтративных изменений в паренхиме легких, что затрудняет дифференциальную диагностику патологических состояний кардиального и респираторного генеза. Рентгенологическая картина центрального или периферического типа кардиогенного застоя за счет эффекта наслоения теней может маскировать пневмоническую инфильтрацию либо, напротив, способствовать гипердиагностике ВП.
Внедрение в клиническую практику метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ОГК, с помощью которой дифференцируются изменения паренхимы легких и сосудистого паттерна, способствует существенному повышению качества рентгенодиагностики ВП, особенно у пациентов с различной коморбидной патологией, в т. ч. ХСН. При МСКТ ОГК визуализируются пневмонические инфильтраты, а также осложнения ВП (в частности, полости деструкции), недоступные для верификации рутинной рентгенографией.
Определение биомаркеров воспаления
Общий анализ крови для верификации ВП у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, к сожалению, не всегда информативен. В настоящее время в клинической практике все чаще используется количественное определение сывороточных маркеров воспаления — СРБ и прокальцитонина, концентрация которых значительно повышается при бактериальной инфекции, в т. ч. ВП. При этом уровень прокальцитонина сыворотки крови не только коррелирует с тяжестью течения заболевания, но и может использоваться в качестве предиктора неблагоприятного прогноза ВП.
Одним из основных аспектов практической значимости прокальцитонина как биомаркера воспаления является определение его концентрации в сыворотке крови с целью выявления показаний к назначению системной АБТ при инфекциях нижних дыхательных путей (ИНДП) и оптимизации сроков ее проведения. Использование т. н. прокальцитонинового алгоритма ведения пациентов, основанного на регистрации уровня сывороточного прокальцитонина (первично, в динамике течения заболевания и после выздоровления) ограничивает необоснованное назначение АБТ, сокращает продолжительность курсов системной АБТ и, соответственно, уменьшает медицинские затраты на лечение ВП и других ИНДП.
Таким образом, количественное определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови как биомаркера бактериальной инфекции позволяет дифференцировать ВП и острую декомпенсацию недостаточности кровообращения, бактериальную и вирусную этиологию ИНДП, может позиционироваться в качестве предиктора тяжелого течения заболевания, развития осложнений, высокого риска неблагоприятного исхода, способствует оптимизации подходов к назначению системной АБТ.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:
- ЭКГ (выявление сопутствующей кардиоваскулярной патологии, влияющей на прогноз);
- пульсоксиметрия (SpO2 <92 % — критерий тяжелого течения и показание к кислородотерапии);
- бронхоскопия (диагностическая).
Антибактериальная терапия
Специально разработанных подходов к лечению ВП у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста не существует. Согласно международным клиническим рекомендациям, тактика ведения данной категории пациентов принципиально не отличается от таковой в остальной популяции. Всем пациентам показано назначение антибактериальных лекарственных средств (см. табл. 3, табл. 4). При необходимости проводится респираторная поддержка, назначается инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные лекарственные средства (глюкокортикостероиды, антикоагулянты).
Таблица 3. Антибактериальная терапия тяжелой внегоспитальной пневмонии у пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями
Таблица 4. Антибактериальная терапия нетяжелой внегоспитальной пневмонии у пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями
Использование респираторных фторхинолонов "левофлоксацин, моксифлоксацин) является весьма перспективным в лечении ВП у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ХСН и другими сопутствующими заболеваниями. Данная группа антибактериальных препаратов (АБП) характеризуется высокой активностью в отношении широкого спектра этиологически значимых бактериальных возбудителей, хорошей биодоступностью, высокой комплаентностью в связи с особенностями фармакокинетики, возможностью назначения в виде монотерапии.
Следует отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста системному назначению АБП должна предшествовать оценка почечной функции, т. к. хроническая болезнь почек достаточно часто выявляется у данной категории пациентов. С этой целью наиболее корректным является определение скорости клубочковой фильтрации по формулам Cocroft-Gault и MDRD (Modified Diet in Renal Disease). Клинически значимое снижение данного показателя требует соответствующей коррекции режима дозирования АБП.