Ассистент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом ФПКиП ГомГМУ Ольга Тимошенко рассказала об особенностях ухода за пациентами с пролежнями, а также о лечении зуда и отеков.
Телодвижения скажут больше, чем слова
При уходе за тяжелобольным пациентом необходимо благожелательно и внимательно расспросить о том, что его беспокоит, чего бы он хотел и что ему мешает. Во время общения важно следить за его мимикой, интонацией, телодвижениями, которые скажут больше, чем слова. Выясните, ощущает ли пациент боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, головокружение, дискомфорт, страх, хочет ли пить, есть. Необходимо следить за основными физиологическими показателями: температурой тела, пульсом, АД, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями.
Ухаживающий должен помнить о том, что у тяжелобольного неподвижного пациента высок риск развития пролежней.
Пролежни — это хронические воспалительно-дистрофические, язвенно-некротические повреждения кожи и других подлежащих тканей, которые развиваются вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нейротрофики.
Причинами образования пролежней могут стать влажная постель, крошки пищи, складки на простыни, длительное лежание на одной стороне, а также ненадлежащий уход со стороны среднего, младшего медперсонала.
Выделяют 4 стадии пролежней:
1-я стадия — целостность кожных покровов не нарушена. Отмечается покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи. Кожа может выглядеть раздраженной. Иногда пациенты жалуются на болезненность или повышенную чувствительность в области формирующегося пролежня.
2-я стадия — есть поверхностная рана с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой пузырь с жидкостью или красно-розовую, отечную, напоминающую язву рану.
3-я стадия — некроз распространяется на всю глубину дермы и захватывает подкожную жировую клетчатку. При этом фасция и подлежащие органы и ткани остаются интактными. Визуально выявляется пролежень в виде кратерообразной раны с дном из желтоватой омертвевшей ткани.
4-я стадия — обширный глубокий пролежень. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, которые могут выстоять в ране. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью.
Ольга Тимошенко:
Пролежни делятся на экзогенные и эндогенные в зависимости от преобладания одного из факторов, вызывающих их развитие. В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет длительное и интенсивное сдавление мягких тканей. Ослабление организма при этом создает условия, при которых они развиваются быстрее и распространяются шире и глубже.
Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей (особенно в местах, где близко расположены костные выступы: в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедренной кости и др.) между костью и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, гипсовая повязка, шина). В подавляющем большинстве случаев встречаются у оперированных пациентов, находящихся длительно в вынужденном положении, у травматологических пациентов с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, лечебным ортопедическим аппаратом. Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой оболочки органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в их полостях жестких дренажных трубок, плотного тампона, катетера и др.
В развитии эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных жизненных функций и трофики тканей. Смешанные эндогенные пролежни, по словам специалиста, возникают у истощенных тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или его отдельных частей. Даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и к образованию пролежней.
Нейротрофические эндогенные пролежни развиваются у пациентов с органическими нарушениями нервной системы (разрыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, повреждение крупных нервных стволов, например, седалищного нерва).
— Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства, настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для развития пролежней достаточно давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами, — отмечает Ольга Тимошенко.
Внешние факторы риска пролежней:
- обратимые — плохой гигиенический уход, складки на постельном и/или нательном белье, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических препаратов, неправильная техника перемещения пациента в кровати;
- необратимые — обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов.
Внутренние факторы риска пролежней:
- обратимые — истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и/или кала, неврологические расстройства, сенсорные, двигательные, нарушение периферического кровообращения, беспокойство, спутанное сознание, кома;
- необратимые — старческий возраст.
Риск возникновения пролежней можно оценить по шкалам Нортон или Ватерлоу.
Общие подходы к профилактике
Противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения. Адекватная профилактика приведет к уменьшению медицинских затрат, связанных с лечением пролежней.
Профилактические мероприятия должны быть направлены:
- на уменьшение давления на костные ткани;
- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении (сползание с подушек, положение сидя в кровати или на кресле);
- наблюдение за кожей над костными выступами;
- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;
- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
- обучение близких пациента.
Общие подходы к профилактике сводятся к своевременной диагностике риска развития пролежней, своевременному началу комплекса профилактических мероприятий и адекватной технике выполнения простых медицинских манипуляций, в т. ч. по уходу.
Алгоритм общих мероприятий по профилактике развития пролежней
1. Проведение индивидуальных гигиенических процедур с регулярной обработкой кожи влажной губкой; если возможно, мытье струей воды или под душем.
2. Контроль за качеством и количеством потребляемой жидкости, пищи — полноценное, сбалансированное по витаминам, микроэлементам питание.
3. Наблюдение за возможностью самостоятельного регулярного мочеиспускания и процесса дефекации.
4. Смена подгузников каждые 4 часа, после дефекации — незамедлительно.
5. Придание пациенту оптимального положения в постели, смягчающего давление в области костных выступов.
6. Контроль за положением пациента (лежачего или сидячего) во избежание давления в области костных выступов.
7. Смена положения тела каждые 2 часа у лежачего пациента, каждый час — у сидячего.
8. Применение подушек и специальных приспособлений на пенной основе для удержания тела пациента в оптимальном положении.
9. Исключение неблагоприятных позиций тела: с давлением на область большого вертела бедра или область раны.
10. Установка изголовья кровати с наименьшим углом, обеспечивающим комфортное положение (но не выше 30º), если иное не предписано врачом (медсестрой).
11. Использование дополнительных приспособлений для стимуляции самостоятельных действий пациента (перекладина или трапеция над кроватью).
12. Поддержание мышечной активности физическими упражнениями, но без интенсивного растирания голеней.
13. Нельзя растирать зоны покраснения кожных покровов в области костных выступов.
Своевременная смена постельного и нательного белья — основа профилактики пролежней. В общих отделениях — 1 раз в 7 дней, в отделениях реанимации — ежедневно, а также по мере загрязнения.
Лечение пролежней
Стадия 1. Использование защитных пленочных дышащих повязок (по типу «второй кожи»). Обработка кожи растворами антисептиков; легкий массаж вокруг участков риска; ультрафиолетовое облучение (УФО); подкладной круг, другие специальные подкладки для уменьшения давления.
Стадия 2. Обработка кожи вокруг антисептиками, пенкой по уходу за кожей, можно использовать физиологический раствор, увлажняющие средства, возможно применение защитного крема с цинком, гидроколлоидных или гидрогелевых повязок. Для стимуляции эпителизации — метилурациловая мазь. УФО; подкладной круг, другие специальные подкладки для уменьшения давления.
Стадия 3. УФО; хирургическая обработка раны в ряде случаев, мазевые повязки с 10 % хлорамфениколом, 10 % стрептоцидовой мазью, с мазью на основе комбинации хлорамфеникола с метилурацилом; подкладной круг, другие специальные подкладки для уменьшения давления.
Стадия 4. Хирургическое удаление участков некроза. Наложение на рану повязок с раствором фурацилина 0,2 % (1:5000). При наличии гноя промывание растворами антисептиков — раствор фурацилина 0,2 % (1:5000), повязки с растворами антисептиков. Обработка кожи вокруг антисептиками, пенкой по уходу за кожей, увлажняющими средствами. По мере очищения раны полностью переходят на мазевые повязки, способствующие заживлению язв.
При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут применяться углеродные сорбционные повязки.
Для улучшения регенерации пораженных участков кожи применяются средства на основе декспантенола.
К вопросу отеков
Причины отеков подразделяют на общие — нежелательные лекарственные реакции (вазодилататоры, НПВП, ГКС, габапентин, прегабалин), гипоальбуминемия, асцит, анемия, ХСН, терминальная стадия почечной недостаточности; местные — венозная недостаточность, обструкция вен, лимфо- и веностаз, облитерация или обструкция лимфатической сети.
Ольга Тимошенко:
Антагонисты альдостерона назначаются при отеке нижних конечностей при асците, особенно если он сопровождается вторичным гиперальдостеронизмом. При отеке, вызванном обструкцией или облитерацией лимфатических сосудов (лимфедеме), возможна немедикаментозная терапия — удобное компрессионное белье или повязка, комфортное положение конечности.
Применяются анальгетики (предпочтение отдается парацетамолу и опиоидам), дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл, 2 мл, таблетки 0,5 мг, пробный курс составляет 8–12 мг 1 раз в сутки внутрь или внутримышечно в течение недели. Если отек уменьшился, далее дексаметазон в дозе 2–4 мг 1 раз в сутки внутрь можно применять неопределенно долго. Диуретики назначаются, если отеки появились или усугубились с момента назначения НПВП или ГКС. Если у отеков имеется кардиальный или венозный компонент, применяют фуросемид 20–40 мг внутрь 1 раз в сутки в течение недели, затем дозу корректируют индивидуально; использование спиронолактона начинают с дозы 25 мг, увеличивая до 50–100 мг 1 раз в сутки.
Подходы описаны в клиническом протоколе «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» (утвержден постановлением Минздрава от 07.09.2022 № 96).
Фармакотерапия зуда
Причины зуда выделяют периферические — кожные (крапивница, кожный мастоцитоз и др.), нейропатические (постгерпетическая невралгия); центральные — нейропатические (опухоли и травмы головного мозга, рассеянный склероз), нейрогенные (холестаз, опиоидотерапия, паранеопластический процесс), психогенные; смешанные (периферические и центральные) — уремия.
Фармакотерапия зуда (согласно клиническому протоколу, утвержденному постановлением Минздрава № 96), включает:
- противозудные средства для местного применения: ментол+прокаин+бензокаин, раствор для наружного применения 40 мл и 50 мл, наносить на кожу 2–3 раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней. Эффективен, если зуд локализован на ограниченных участках кожи или более интенсивен на них;
- антигистаминные препараты на ночь или в течение дня: блокатор Н1-гистаминовых рецепторов с седативным действием — клемастин, раствор для инъекций 1 мг/мл 2 мл, внутримышечно по 2 мг 2 раза в день утром и вечером. Внутривенное введение в этой же дозе следует проводить медленно, в течение более 2–3 минут;
- дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 10 мг/мл 1 мл, 1–3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, максимальная суточная доза — 50 мг, курс до 5 дней;
- цетиризин, таблетки 10 мг, по 10 мг 1 раз в день. Максимальная длительность курса — до 4 недель;
- хифенадин, таблетки 10 мг, 50 мг, по 50 мг 1–3 раза в сутки, длительность курса — 10–15 дней.
При нейропатической или нейрогенной причине зуда показаны ТЦА и/или антиконвульсанты.
Также Ольга Тимошенко останавливается на специфической терапии зуда.
Специфическое лечение зуда при холестазе: если стентирование общего желчного протока невозможно, то off-label назначается сертралин 50–100 мг 1 раз в сутки. Также может применяться рифампицин, капсулы, начиная со 150 мг с увеличением дозы до 600 мг внутрь 1 раз в сутки.
Специфическое лечение зуда при уремии: габапентин (off-label) 100–400 мг в сутки или сертралин 50 мг 1 раз в сутки.
Специфическое лечение зуда при опиоидной терапии: ротация опиоидного анальгетика, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (эффективны в небольшом количестве, когда зуд обусловлен выбросом гистамина в коже) или ондансетрон 8 мг внутрь 2 раза в сутки.
Специфическая терапия зуда при лимфоме Ходжкина: преднизолон (off-label), таблетки, 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки или дексаметазон 4–8 мг внутрь или парентерально 1 раз в сутки и/или миртазапин 15–30 мг на ночь.
Специфическое лечение паранеопластического или идиопатического зуда: пароксетин (off-label) 5–20 мг 1 раз в сутки или миртазапин 15–30 мг на ночь.