Диабет на глобальном атласе

В декабре 2019 года в Пусане (Южная Корея) прошел конгресс Международной диабетической федерации (Inertnational Diabetes Federation, IDF), которая более 50 лет содействует улучшению специализированной помощи пациентам с сахарным диабетом, поддерживает разработку и внедрение методов профилактики и лечения. В ходе научной сессии было представлено 9-е издание Диабетического атласа IDF.

Что такое Диабетический атлас IDF?

Предварительно был проведен расширенный сбор данных о распространенности диабета на официальных языках ООН — английском, арабском, китайском, французском, русском, испанском, а также датском, немецком и португальском. В новом выпуске Диабетического атласа IDF представлены данные из 255 источников (эпидемиологические исследования, медицинские отчеты) из 138 стран.

Диабетический атлас IDF является авторитетным источником сведений о распространенности диабета, связанных с ним смертности и расходов на глобальном, региональном и национальном уровнях. В нем даны полная классификация заболевания и его диагностические критерии, представлены общая картина сахарного диабета, включая оценки для каждого из семи регионов, и роль осложнений на основе актуальной литературы, информация о конкретных действиях, которые следует предпринимать в отношении диабета (например, профилактика СД 2-го типа, лечение всех типов диабета и др.).

Диабетический атлас IDF является флагманским изданием с момента первой публикации в 2000 году. С того времени предполагаемая распространенность сахарного диабета (1-го и 2-го типов, с установленным диагнозом и без него) среди людей в возрасте 20–79 лет возросла с 151 миллиона до 463 миллионов в наши дни. В отсутствие эффективных мер по борьбе с пандемией эксперты IDF прогнозируют, что к 2030 году у 578 миллионов человек будет диабет, а к 2045-му это число достигнет 700 миллионов.

В Диабетическом атласе отражена медико-социальная значимость заболевания, ведь сахарный диабет представляет серьезную угрозу вне зависимости от социально-экономического статуса либо национальных границ. Люди, живущие с диабетом, подвержены риску развития ряда серьезных и опасных для жизни осложнений, что приводит к увеличению потребности в медицинской помощи, снижению качества жизни и чрезмерному стрессу для их семей.

В отсутствие адекватного лечения сахарный диабет и его осложнения ассоциированы с частыми госпитализациями и преждевременной смертностью. Во всем мире сахарный диабет входит в число 10 основных причин смертности. ВОЗ и ООН, определив глобальные цели по совершенствованию медицинской помощи, включили в них сокращение преждевременной смерти от неинфекционных заболеваний, в том числе сахарного диабета, на 30 % к 2030 году, а также разработку национальных программ по диабету. Это очень важные шаги к обеспечению доступности недорогого качественного медицинского обслуживания для прогнозируемых 580 миллионов человек с сахарным диабетом.

Современные средства контроля гликемии

Большой интерес вызвала научная сессия, на которой обсуждались вопросы самоконтроля и современные технические средства контроля гликемии. Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять индивидуальные глюкометры, в том числе с настройкой целевого диапазона гликемии, передающие данные об уровне глюкозы на смартфон.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

В настоящее время НМГ в реальном времени и флеш-мониторирование глюкозы используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии, полностью не заменяя его. Их использование может быть полезным для пациентов с сахарным диабетом любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

Развитие технологических средств доставки инсулина (систем непрерывного подкожного введения инсулина, или помп) часто определяет приоритеты пациентов по их использованию с целью минимизации количества инъекций и возможностей коррекции дозы. В то же время качество и кратность самоконтроля определяют достижение оптимальной компенсации по оценке целевых уровней НbА1с и минимальной вариабельности гликемии при использовании режима многократного введения инсулина не в меньшей степени, чем при использовании помповой инсулинотерапии.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5–15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории.

Постоянное НМГ  в слепом режиме, или так называемое профессиональное НМГ, позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. Во время использования данных систем пациент должен осуществлять параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки.

Постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции его изменения, график за предыдущее время. Системы активируют сигналы тревоги при достижении гликемией пороговых значений, а также порогового уровня скорости изменения гликемии. При использовании данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные на смартфон, они могут быть сохранены на сервере и использованы для удаленного мониторинга.

Периодически  сканируемое/ просматриваемое НМГ, или флеш-мониторирование глюкозы, не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, но только при близком приближении сканера к датчику. Флеш-мониторирование глюкозы предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденциях его изменения, графике за предыдущее время.

Обсуждение согласованных рекомендаций ESC и EASD

В ходе научных сессий активно обсуждались согласованные рекомендации Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), основанные на результах рандомизированных контролируемых исследований EMPA-REG OUTCOME, CANVAS и CREDENCE, DECLARE TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, Harmony Outcomes, REWIND, PIONEER 6 и др., доказавших уменьшение кардиоваскулярных исходов при использовании новых классов глюкозоснижающих препаратов (агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида-1  (АР ГПП-1) и ингибиторов натриевого  ко-транспортера глюкозы-2 (ИНКТГ-2)).

Результаты перечисленных исследований убедительно продемонстрировали преимущества этих классов глюкозоснижающих препаратов у пациентов с СД 2-го типа и высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, выражающиеся в снижении кардиоваскулярной смертности и сердечно-сосудистых событий.

Главным кардиологическим исследованием 2019 года названо DAPA-HF, которое продемонстрировало сенсационные результаты. Доказано, что дапаглифлозин обеспечивает снижение первичной комбинированной точки (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по причине ХСН) частоты случаев ухудшения течения сердечной недостаточности (экстренное обращение за помощью в связи с ухудшением течения ХСН) на 26 % (p<0,0001), а также улучшение качества жизни у пациентов с СД 2-го типа и без него. Результаты этого исследования превзошли все ожидания и открыли новую эру в терапии пациентов с сердечной недостаточностью. В настоящее время завершается аналогичное исследование по оценке эффективности эмпаглифлозина.

Очевидно, что стоимость препаратов «новых» классов является  фактором, лимитирующим их использование. Программа DISCOVER — глобального проспективного обсервационного исследования пациентов с СД 2-го типа по оценке второй линии глюкозоснижающей терапии после метформина — включала наблюдение 15 000 пациентов в 38 странах с разным уровнем доходов на шести континентах. В результате доложено об инертности при принятии решения о начале использования производных сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, АР ГПП-1, ИНКТГ-2 и инсулинотерапии, что приводит к недостижению компенсации и негативизации прогноза.

Наряду с приведенным фактами, в клинической практике во многих странах по-прежнему широко используются производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы (пиоглитазон), ингибиторы дипептидилпептидазы-4, включая Великобританию (National Institute for Health and Care Excellence), Австралию (национальные рекомендации) и др. У пациентов без сердечно-сосудистой патологии возможно использование производных сулфонилмочевины, из которых выделен гликлазид как обеспечивающий нейтральность по влиянию на массу тела, минимальный риск гипогликемий и наиболее низкий риск смерти в классе. Подобный подход определен рекомендациями ВОЗ 2018 года по выбору второй и третьей линии лечения СД 2-го типа.

Подчеркнута необходимость интенсивной мультифакториальной  интервенции, включающей достижение целевых параметров не только по уровню гликемии, но и артериального давления и коррекции дислипидемии. 21-летнее наблюдение в рамках исследования Steno-2 доказало снижение риска альбуминурии, сердечной недостаточности и инсульта на 24,9 %. За весь период наблюдения не было выявлено разницы в общих прямых медицинских расходах между группами интенсифицированного и традиционного лечения, однако, учитывая прирост продолжительности жизни, сделано заключение об обоснованности многогранного интенсивного вмешательства у лиц высокого риска с СД 2-го типа.

Представленный в сентябре 2019 года алгоритм принципиально изменяет парадигму лечения СД 2-го типа у пациентов с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием и/или высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском, обосновывая целесообразность инициации терапии ИНКТГ-2 или АР ГПП-1 в качестве первой или второй линии глюкозоснижающей терапии. Категории риска см. в табл. 1. Основные преимущества и недостатки современных классов глюкозоснижающих препаратов представлены в табл. 2.

Таблица 1. Категории сердечно-сосудистого риска  у пациентов с СД

*Протеинурия, нарушение функции почек с СКФ >30 мл/мин/1,73 м2, гипертрофия левого желудочка, ретинопатия.

**Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.

Таблица 2. Преимущества и недостатки современных классов  глюкозоснижающих препаратов

*Нет данных по кардиоваскулярной нейтральности вилдаглиптина.

**Подтверждена безопасность линаглиптина при СКФ менее 60.

*** Для ситаглиптина  и линаглиптина.

& > 45 для эмпаглифлозина.

^Для вилдаглиптина  и ситаглиптина требуется снижение дозы, линаглиптин может быть использован без коррекции дозы.

Новые терапевтические подходы

Представляют интерес новые подходы, которые могут быть использованы в будущем для улучшения гликемического контроля  при СД 1-го и 2-го типов (см. табл. 3).

Для лечения СД 1-го типа с целью сохранения остаточной секреции эндогенного инсулина и С-пептида апробируется иммунотерапия, в первую очередь с использованием антигенспецифических методов. Антигенспецифическая терапия направлена на создание толерантности к собственным антигенам и обеспечивает неспецифическую  иммуносупрессию (рекомбинантные моноклональные антитела к CD3 и рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1). Доказано более длительное сохранение остаточной секреции инсулина, что является прогностически благоприятным фактором.

Продолжается работа по оптимизации средств доставки инсулина, включая:

• помпы «закрытой петли», обеспечивающие регуляцию подачи инсулина по уровню гликемии по данным мониторинга;
• бигормональные помпы с использованием введения не только инсулина, но и малых доз глюкагона и др.

Также не угасает интерес к стволовым клеткам, которые под влиянием различных индукторов становятся инсулин-продуцирующими и имплантируются в поджелудочную железу.

Разработка новых препаратов инсулина, которые могут быть потенциально использованы при СД 1-го и 2-го типов, включает исследования по созданию оральных препаратов инсулина (малые молекулы, являющиеся миметиками рецептора инсулина) и разработку smart-инсулина («умного» инсулина), который высвобождается из депо при развитии гипергликемии и не высвобождается при нормогликемии, а также препаратов с более высокой концентрацией инсулина (300 МЕ и 500 МЕ в 1 мл).

Для лечения СД 2-го типа  разрабатываются:

• малые молекулы агонистов ГПП-1 для орального приема;
• новые АР ГПП-1, а также бигормональные и тригормональные препараты (ко-антагонисты), которые кроме АР ГПП-1 одновременно стимулируют рецепторы других пептидов, влияющих на углеводный обмен, что позволит усилить позитивные и минимизировать негативные эффекты воздействия на каждый тип рецепторов по отдельности. ГПП-1/глюкагон; ГПП-1/ГИП/глюкагон; ГПП-1/эстрогены, а также молекулы, которые могут обеспечить стимуляцию секреции инкретинов посредством активации ряда сопряженных с G-белком рецепторов на L- и K-клетках кишечника: GPR40, GPR43, GPR119, GPR120, TGR5 и др.;
• агенты, стимулирующие секрецию ГПП-1 (тетрагидробензимидазол TGR-5 агонисты);
• агенты, стимулирующие митохондриальные нарушения (имеглимин);
• фактор роста фибробластов 21 (контролирует гомеостаз липидов и глюкозы через рецепторы PPAR);
• влияние на кишечный микробиом, активацию бурой жировой ткани, рецепторы свободных жирных и желчных кислот, ингибицию 11-бета-гидроксистероид-дегидрогеназы 1-го типа, фруктозо-1,6-бисфосфатазы, гликогенфосфорилазы и др.

Таблица 3. Суммарные рекомендации по целям в лечении пациентов с СД

Многообразие исследовательских направлений позволяет надеяться, что в будущем появятся новые  терапевтические тактики, которые позволят обеспечить индивидуализированный подход, основывающийся на особенностях патогенеза сахарного диабета.