Болевой синдром — проблема № 1 в гинекологии. Он сопровождает множество гинекологических заболеваний и состояний: хронические воспалительные процессы, эндометриоз, аденомиоз, спаечную болезнь и другие. Одной из наиболее распространенных патологий, напрямую ассоциированных с болью, является дисменорея — циклически повторяющийся болевой синдром, который сопровождается комплексом нейровегетативных, обменных, поведенческих нарушений в период менструального отторжения эндометрия.
Учитывая распространенность и социальную значимость проблемы, важно вовремя и правильно дифференцировать причину болевого синдрома и диагностировать дисменорею. От этого зависит выбор терапии и возможность сохранения высокого качества жизни женщины в уязвимый для нее период. Об особенностях диагностики и лечения дисменореи рассказала Оксана Иванишкина-Кудина, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ.
Характеристики, симптомы и формы дисменореи
Согласно статистике, до 90 % девушек и женщин отмечают наличие болей при месячных. У каждой 10-й болевой синдром настолько выраженный, что нарушает привычный образ жизни и приводит к потере трудоспособности в период менструации. У девочек-подростков дисменорея является самой частой причиной пропусков школьных уроков.
Дисменорея в переводе с греческого означает «затрудненное менструальное истечение». Ключевым симптомом этого состояния является боль, которая возникает, как правило, за 1–2 дня до и в первые 2 дня менструации, носит резкий, интенсивный, приступообразный характер, локализуется в гипогастрии и может иррадиировать в область позвоночника. Болевой синдром, свойственный дисменорее, возникает спустя 0,5–1,5 года после менархе.
Для дисменореи характерны и другие симптомы:
- эмоционально-психические (мотивационные) — раздражительность, депрессия, расстройства аппетита, нарушения сна, непереносимость запахов, извращение вкуса;
- вегетативные — отрыжка, тошнота, рвота, икота, познабливание или ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, вздутие живота;
- вегетососудистые — псевдомигренозные головные боли, головокружения, обмороки, тахи- или брадикардия, чувство онемения в руках и ногах, отеки лица;
- обменно-эндокринные — ощущение ватных ног, резкая слабость, кожный зуд, боли в суставах, полиурия.
С учетом степени выраженности симптомов выделяют:
- легкую форму — 20 % случаев. Болезненность месячных присутствует, но она не выбивает женщину из привычного ритма жизни и не требует приема обезболивающих;
- среднюю форму — около 35 %. Умеренные боли, некоторое снижение повседневной активности;
- тяжелую форму — около 45 %. Выраженный болевой синдром, значительное снижение активности, яркая «вегетатика».
Кроме того, МКБ-10 и МКБ-11 разделяют дисменорею на первичную и вторичную. Они имеют принципиальные различия.
Первичная дисменорея развивается на фоне отсутствия патологических изменений половых органов. Протекает в состоянии плато, то есть интенсивность симптомов не меняется.
Предпосылками к развитию первичной дисменореи у молодой женщины служит целый ряд факторов, включая анатомо-физиологические особенности, например, гиперантефлексия матки, несовершенный стероидогенез, недостаточность лютеиновой фазы, недостаточный уровень опиоидов овариального происхождения, функциональная неполноценность тканевых протеаз слизистой матки, гипертонус перешейка, гиперпростагландинемия, микроэлементозы и т. д.
Вторичная дисменорея всегда обусловлена органической патологией половых органов и является симптомом того или иного заболевания, чаще всего эндометриоза. При отсутствии эффективных терапевтических интервенций симптоматика вторичной дисменореи имеет тенденцию усугубляться.
При вторичной дисменорее, как правило, могут иметь место генитальный инфантилизм, аномалии развития внутренних половых органов, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечные изменения после оперативных вмешательств, опухоли половых органов, варикозное расширение тазовых пристеночных вен или вен в области собственной связки яичников, разрывы заднего листка широкой связки матки при травматических родах и абортах (синдром Аллена — Мастерса) и другие состояния.
Дифдиагностика болевого синдрома
Оксана Иванишкина-Кудина:
Для точной диагностики болевого синдрома необходимо уточнить локализацию боли, ее характер, интенсивность, динамику, усиливающие или купирующие ее факторы. Это крайне важно, чтобы отличать болевой синдром при дисменорее от боли при иных заболеваниях. Например, если есть болевые проявления во второй фазе менструального цикла, необходимо исключить воспалительные процессы.
Отдых и расслабление могут уменьшить боль скелетно-мышечного происхождения. При иррадиации боли в поясничную область требуется консультация невролога, чтобы исключить особенности проявлений, например, при сколиозе.
Основная трудность диагностики заключается в крайне субъективном характере восприятия боли и вариабельности приемлемой степени боли вследствие различия порога болевой чувствительности.
Женщины, в принципе, обладают достаточно высоким порогом болевой чувствительности. Хотя индивидуальное восприятие зависит также от характера, настроения, факторов окружающей среды и многого другого. То есть необходимо учитывать психоэмоциональный статус женщины. Но нельзя не отметить важный факт, не оспариваемый сегодня никем, что хронические тазовые боли, особенно связанные с месячными и нелеченые, имеют тенденцию нарастать, лавинообразно усиливаясь и приводя уже к хроническому болевому синдрому на уровне центрального восприятия. Есть даже термин «летающие боли», когда по прошествии нескольких лет женщина перестает ассоциировать боль с менструальным циклом, а просто говорит, что болит везде и каждый раз в разных точках.
Патогенез и диагностика
К сожалению, ученые до сих пор не пришли к единому мнению относительно патогенеза дисменореи, что могло бы значительно упростить выбор эффективной терапии. На сегодняшний день существует несколько теорий патогенеза: простагландиновая, гормональная, центральная, психогенная, вазопрессивная, нейротрансмиттерная, наследственная, эпигенетическая.
Простагландиновой теории отводится наибольшее внимание. Главную роль здесь играет простагландин F2α. Механизм действия простагландиновой теории заключается в том, что происходит повышение тонуса и стимулируется сокращение фибрилл миометрия. Избыток простагландина F2α вызывает спазм миометрия, сужение его сосудов и, как следствие, ишемию, которая всегда сопровождается болевыми проявлениями. Как показывает практика, антипростагландиновая терапия является самой доступной и самой успешной при купировании болевых проявлений при дисменорее.
Гормональная теория основана на нарушении лютеиновой фазы и пониженном уровне прогестерона. Для дисменореи характерен гормональный дисбаланс. Поэтому эффективность сочетанной терапии — гормональной с терапией нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) — весьма высока.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Прогестерон оказывает весьма специфическое действие: осуществляет секреторную трансформацию эндометрия, что очень важно для нормального обеспечения 2-й и 3-й фаз менструального цикла. Он влияет на уменьшение толщины стромы подслизистого слоя, тормозит синтез рецепторов эстрадиола, стимулирует синтез утероглобина и снижает тонус мускулатуры матки.
То есть обеспечивает необходимые условия для полноценного отторжения миометрия. При нарушении баланса прогестерона точки приложения его действия на матку тоже меняются. Снижение уровня прогестерона — это как раз триггер, который запускает механизм деградации и репарации.
Что касается диагностики дисменореи, то она проста. Прежде всего необходимо определиться, первичная это дисменорея или вторичная, собрав анамнез (включая семейный), проведя физическое и ультразвуковое обследование пациентки. Огромное диагностическое значение имеет проведение проб с НПВС для уточнения причины дисменореи. Анализ помогает дифференцировать: это функциональная дисменорея, или воспалительный процесс, или генитальный эндометриоз, или психоэмоциональный вариант.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Если охарактеризовать двумя словами процессы, которые происходят во время менструации в эндометрии при недостатке прогестерона, то это процессы гипоксии и воспаления.
Терапия боли
Начинать терапию дисменореи как первичной, так и вторичной, нужно с модификации образа жизни: увеличения физических нагрузок, гармонизации режима труда и отдыха, режима сна, налаживания правильного и разнообразного рациона питания, отказа от вредных привычек, цифровой гигиены.
Что касается медикаментозного лечения, первой линией терапии первичной дисменореи являются ингибиторы синтеза простагландинов — НПВС. Не бывает плохих или хороших НПВС — бывают неправильно подобранные. Также среди терапевтических методов гормонотерапия, ингибиторы синтеза лейкотриенов, фитопрепараты, гомеопатические средства, седативные средства, спазмолитики, анальгетики.
Особенностью терапии дисменореи является то, что необходимо подключать ее на этапе до начала менструации. Способность точно определить старт терапии, ориентируясь на самые первые, едва заметные вегетативные, общие проявления, позволяет наиболее эффективно и с наименьшими усилиями купировать болевой синдром.
Алгоритм лечения патологического комплекса дисменореи и предменструального синдрома в амбулаторных условиях предполагает:
- лечение следует начинать с психотерапии, используя приемы психоэмоциональной релаксации и корректировки поведенческих реакций;
- обучение пациентки приемам аутотренинга;
- нормализация режима труда и отдыха, прогулки перед сном, для взрослых женщин — достижение гармонии в супружеской жизни, в т. ч. сексуальной;
- сбалансированное питание (высокое содержание клетчатки, витаминов группы В, ограничение жиров);
- травяные чаи, соки (морковный, лимонный);
- ограничение потребления кофеина, алкоголя, пряностей, шоколада.
Гормональная терапия
Данные литературы говорят о том, что лишь 15–20 % женщин, особенно социально активных, обращаются к врачу с жалобами на боль при менструации.
Остальные самостоятельно применяют анальгетики либо используют альтернативные методы лечения. Это в корне неверно. Поскольку современная медицина располагает необходимыми инструментами для подбора и назначения адекватной терапии при дисменорее, учитывая запросы пациентки, ее репродуктивные цели и перспективы.
Так, высокую эффективность показывает гормональная терапия. Она включает методы лечения чистыми прогестинами, чисто прогестиновыми оральными контрацептивами, ВМС, вагинальными формами препаратов и т. д.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Чисто прогестероновая терапия на сегодняшний день — терапия выбора. Она, условно говоря, является таргетной, так как попадает в яблочко ожидаемых от лечения результатов.
Прогестероновая терапия у молодых женщин чаще всего предполагает прием дидрогестерона. Он оказывает влияние на эндометрий, воспалительные процессы, на пролиферацию эндометрия и, что особенно актуально при дисменорее, — непосредственное действие на болевую интенсивность. Ключевым моментом высокой селективности и специфичности дидрогестерона является уникальное для этой молекулы позиционирование метильной группы С19. В отличие от других прогестеронов он практически не обладает нежелательными эффектами, в т. ч. андрогенными. Не вызывает оксидативный стресс, который иногда случается на фоне приема КОК. Сам по себе дидрогестерон снижает обильность и уменьшает кровотечение во время менструального цикла.
Применение прогестерона удобно тем, что позволяет выбирать режим дозирования в зависимости от определенных ситуаций и определенных репродуктивных перспектив пациентки.
Также оправдано назначение дидрогестерона при вторичной дисменорее.
Оксана Иванишкина-Кудина:
К сожалению, вторичная дисменорея как проявление тазовых болей вовлекает в себя весь замкнутый цикл репродуктивной системы. Синдром хронической тазовой боли, который ассоциирован с дисменореей, приводит к хроническому стрессу в организме и влечет не только усугубление психопатологических нарушений, но и гормональные изменения, которые заканчиваются нарушениями уровня половых стероидных гормонов, снижением эстрадиола, прогестерона, нарушением уровня эндорфинов и менструального цикла, вплоть до развития вторичной аменореи.
Хроническая тазовая боль при вторичной дисменорее чаще всего ассоциирована с эндометриозом. И патогенез боли при эндометриозе автоматически перекладывается на патогенез дисменореи. Здесь есть абсолютно четкая взаимосвязь с воспалительной реакцией и гиперчувствительностью в очаге эндометриоза.
Патогенетическая терапия вторичной дисменореи держится на 3 основных моментах: противовоспалительная терапия, антипролиферативная терапия и прогестероновая терапия. Поэтому применение дидрогестерона абсолютно четко укладывается в патогенетические механизмы. Он влияет на снижение уровня эстрогенов в сыворотке, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, андрогенным эффектами. А также влияет на подавление матриксных металлопротеиназ, то есть оказывает антипростагландиновое действие.
Касательно профилактической терапии дисменореи, на сегодняшний день существует широкий арсенал возможностей и средств. Это могут быть фитопрепараты, производные индола, препараты на основе агнус-кастуса, бихинона, аминокислоты. Но следует обратить внимание, что как при первичной, так и при вторичной дисменорее крайнюю степень профилактической значимости и влияния имеет здоровый образ жизни: занятия спортом и физкультурой, рациональное сбалансированное питание, отказ от вредных привычек, баланс между трудом и отдыхом, здоровый сон, позитивное настроение.