По устоявшемуся мнению, менопауза — это закат в жизни женщины. Но мы давно живем в реалиях, где общая продолжительность жизни увеличивается, и 40 лет по обновленным рекомендациям ВОЗ — возраст молодости, при этом климактерический период под влиянием различных факторов все чаще имеет тенденцию к более раннему началу… В результате таких перемен немалую часть жизни женщина проводит в менопаузальном периоде. При правильном подходе и адекватной поддержке на протяжении этих лет женщина может оставаться физически и социально активной, полной сил и энергии, наслаждаться насыщенной жизнью, а при желании еще и реализовать свой репродуктивный потенциал.
Главные риски раннего климактерия — не старость во всех ее проявлениях, а высокая вероятность развития различных заболеваний, обусловленных изменением уровня базовых гормонов. Надо понимать, что речь идет о сложном и ответственном этапе, в чем-то сравнимом с переходным периодом пубертата, который на десятилетия вперед определяет состояние физического и психического здоровья женщины, ее социальную активность, молодость и красоту. Гарантом благополучия, сохранения высокого качества жизни и профилактики осложнений может выступать грамотно подобранная и эффективная терапия. При преждевременной и ранней менопаузе — это правильное решение.
О видах, особенностях выбора и назначения терапии менопаузальных проявлений и профилактике осложнений рассказала Оксана Иванишкина-Кудина, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ.
Как было — уже не будет?
Удивительно, но факт: по медицинской статистике, о вступлении в климактерический период и приближении менопаузы не догадываются более 90 % женщин.
Отчасти в этом виновата подмена понятий. В широких кругах термин «менопауза» используется намного чаще, чем «климактерический период». Но с научной точки зрения менопауза — термин, который сопряжен с прекращением менструации.
Климактерический период имеет более обширное толкование и говорит об изменениях, которые происходят в организме задолго до наступления непосредственно менопаузы: затухание функции яичников, гормональный дисбаланс и, как следствие, дестабилизация работы многих органов и систем. Это, в свою очередь, влечет за собой риски развития сердечно-сосудистой патологии, когнитивных нарушений, ухудшение состояния костно-мышечной системы, иммунные и метаболические дисфункции и многое другое. Именно в периоде перименопаузы существенно возрастают риски развития и манифестации новых заболеваний и/или обострения имеющихся хронических.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Жизнь ставит нас лицом к той проблеме, что климактерический период у большого количества женщин начинается и проходит совершенно неожиданно. Причем чем резче его начало, тем тяжелее проявления. Это связано с изменением уровня базовых гормонов: эстрогенов, прогестерона, андрогенов.
Эстрогены играют ключевую роль в функционировании репродуктивной системы, оказывают значительное влияние на сердечно-сосудистую, опорно-двигательную, иммунную и нервную системы. Но последствия эстрогенового дефицита сегодня сильно поменялись.
Раньше женщин готовили к тому, что период вступления в менопаузу начинается с приливов, повышенного потоотделения, нарушений менструального цикла... Однако в настоящее время перименопауза иногда стартует с совершенно неожиданных проявлений: остеопороза, снижения когнитивных функций, расстройства мочеиспускания, нарушений сердечного ритма…
При этом более половины женщин предпочитают самостоятельно справляться с трудностями переходного периода, ориентируясь на собственные ощущения, опыт друзей и родственников.
Группы риска и проявления патологического климакса
Мы уже говорили о том, что целый ряд факторов и обстоятельств современной среды влияет на более раннее начало климакса: повседневный хронический стресс, сдвиг возраста первой беременности и родов, ограничительное поведение, полипрагмазия, самолечение, гипервитаминопотребление, широкое использование психокорректирующих препаратов…
Но если говорить об уязвимых группах и зонах риска именно патологического раннего климакса, то в первую очередь это женщины с генетической предрасположенностью к ранней менопаузе. Также доказана прямая связь между возрастом менархе. Чем раньше наступает первая менструация, тем раньше начинается перименопауза. К преждевременному снижению овариального резерва ведут инфекционно-токсические поражения мозга, травмы головы, гинекологические заболевания и, в частности, эндометриоз.
Существует еще одна четкая корреляция: чем раньше наступает период перименопаузы, тем тяжелее его проявления. Что может беспокоить женщину в этот период?
- Изменение настроения и снижение либидо. К сожалению, многие женщины считают снижение либидо естественным возраст-ассоциированным фактором. На самом деле сексуальная функция в периоде перименопаузы имеет огромное значение как для самой женщины, так и для поддержания правильного микроклимата в семье. Снижение либидо требует обязательной коррекции.
- Частые головные боли по типу мигреней. Это абсолютно прогестерон-связанная патология.
- «Горящий рот», поскольку слизистая рта имеет рецепторы к эстрогену и чутко реагирует на дефицит гормона.
- Покалывание в конечностях и ощущение онемения.
- Изменение вкуса, а также проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, например, метеоризм.
- Суставные и мышечные боли, ощущение скованности либо, наоборот, расслабленности в мышцах.
- Сухость кожи и изнуряющий кожный зуд, что также является следствием эстрогенного дефицита, но заставляет женщину обращаться к разным врачам в поисках… онкологического заболевания.
- Нарушения сна, связанные не с трудностями засыпания, а с ночными пробуждениями, обусловленными выработкой ночного кортизола.
- Когнитивные трудности, когда женщине внезапно становится сложно решать привычные до этого рабочие или бытовые задачи.
- Истончение волос и ломкость ногтей.
- Головокружения, поскольку эстроген влияет на выработку инсулина, гормональный дисбаланс создает условия для гипогликемии.
- Нарушения сердечного ритма: тахикардия, брадикардия.
- Вегетососудистые пароксизмы (метеозависимость, термоневроз, колебания артериального давления, шаткость при ходьбе, головокружения и ощущение дурноты, двигательное беспокойство, стенокардические ощущения, обморочные состояния и т. д.).
- Депрессия и серотонин- и дофамин-связанные панические расстройства. По мировой статистике, различными изменениями и расстройствами психического состояния в климактерическом периоде страдает по меньшей мере 7 из 10 женщин.
- Когнитивные нарушения, которые чаще всего состоят из психоорганической триады Вальтер-Бюэля: эмоциональная лабильность и эмоциональное недержание (так называемый углубленный невроз, особенно в социальной сфере); расстройство памяти; снижение интеллекта.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Безусловно, все это приводит к тому, что женщины, особенно с яркими проявлениями агрессивной менопаузы, входят в зону риска по развитию тяжелых осложнений. В первую очередь сердечно-сосудистой патологии.
Раньше, как правило, это ассоциировалось с дефицитом эстрогена. Но физиологическое снижение уровня прогестерона не менее важно в климактерический период. Низкий уровень прогестерона оказывает влияние на пролиферацию гладкомышечных клеток, повышает ток кальция через клеточные мембраны, увеличивает тонус сосудов, реабсорбцию натрия. Все это приводит к нарушению микроциркуляторных взаимодействий. Поэтому не менее половины случаев развития сердечно-сосудистых заболеваний менопаузального периода обусловлены изменениями метаболизма прогестерона.
Действовать на опережение
Вступление женщины в период менопаузы имеет и лабораторные подтверждения.
Прежде всего в привычных клинико-лабораторных анализах можно отметить гипоэстрогенемию, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, снижение прогестерона и антимюллерова гормона, транзиторное повышение уровня пролактина, увеличение фракции андрогенов, повышение уровня инсулина.
А также изменения при ультразвуковом исследовании, указывающие на уменьшение количества антральных фолликулов либо сведение их практически к нулю. Это то, на что следует обращать внимание.
Крайне важной является поддержка здоровья женщины в менопаузе. Она может включать различные аспекты.
В первую очередь это коррекция образа жизни: соблюдение здоровой диеты, регулярные физические упражнения, позитивное мышление, социальная и интеллектуальная активность.
Второй аспект — медикаментозная терапия. На сегодняшний день она предполагает множество вариантов и подходов, в зависимости от потребностей и запросов самой женщины. И надо понимать, что основные цели медикаментозной терапии заключаются не столько в возвращении или пролонгировании менструаций, сколько во влиянии на снижение рисков развития сердечно-сосудистой патологии, вегето- и инсулинопатий, состояние костно-мышечной ткани, а также профилактика когнитивных нарушений, устранение рисков развития болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, деменции, которым женщины подвержены больше, чем мужчины.
Системная заместительная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) является первой линией медикаментозной терапии симптомов менопаузы, особенно если речь идет о патологическом раннем или агрессивном климаксе.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Заместительная гормональная терапия в некотором смысле — это брак по расчету. Потому что до сих пор в обществе и среди врачей, и среди пациентов существует определенного рода гормонофобия, предвзятость к этому варианту терапии. Но если опираться исключительно на многолетний (более 50 лет) мировой опыт, то доказательность класса 1 влияния на выраженные симптомы менопаузы, особенно такие как профилактика сердечно-сосудистой патологии и урогенитальных расстройств, относится исключительно к менопаузальной гормональной терапии.
Рационально подобранная МГТ должна отвечать следующим критериям эффективности:
- коррекция вазомоторных симптомов,
- профилактика потери костной массы,
- снижение риска сердечно-сосудистой патологии,
- профилактика возникновения сахарного диабета,
- улучшение настроения и самочувствия,
- предотвращение снижения когнитивных способностей,
- воздействие на симптомы вульвовагинальной атрофии.
Как правильно осуществить подбор терапии? Эстроген остается наиболее эффективным средством для лечения вазомоторных симптомов. Но выбор гормональной терапии будет зависеть в первую очередь от того, есть ли у женщины матка.
Женщинам с сохраненной маткой требуется комбинированная терапия, которая будет содержать эстроген и гестаген для профилактики гиперплазии эндометрия. Женщинам, перенесшим гистерэктомию, показана монотерапия эстрогеном. Если гистерэктомия проводилась по поводу эндометриоза, назначается комбинированный препарат с эстрогеновым и прогестероновым компонентами, поскольку часть тканей эндометрия может сохраняться.
В зависимости от целей и задач возможно сочетание отдельно препаратов, содержащих эстроген, и отдельно — содержащих прогестерон.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Главное выбирать тот прогестерон, который подходит для менопаузального периода и способен решать поставленные перед ним задачи, если мы говорим об очень молодых женщинах с патологическим ранним климаксом. В этом случае оправдан выбор в пользу дидрогестерона, потому что он оказывает влияние на все органы-мишени, но при этом не подавляет овуляции.
Даже если женщине чуть больше 40 лет и у нее развились менопаузальные проявления, это не препятствие для беременности, что является преимуществом, если она готова и хочет реализовать свой репродуктивный потенциал. Кроме того, дидрогестерон является абсолютным естественным биоидентичным аналогом прогестерона и поэтому оказывает действие только через рецепторы прогестерона с минимальными побочными эффектами. При этом он стабилизирует фазу секреции и уравновешивает уровень эстрогенов.
В составе комбинированной МГТ дидрогестерон обладает более благоприятным профилем безопасности в сравнении с другими гестагенами. Если терапия начата в самый ранний период появления жалоб, иногда она способна даже как бы повернуть ситуацию вспять.
Сочетание дидрогестерона с эстрадиолом эффективно уменьшает вазомоторные симптомы, и многие женщины отмечают улучшение буквально на 3–7-й день приема МГТ.
И самое главное, научно и клинически доказано, что комбинированная МГТ снижает риск смертности от всех причин, в то время как просто монотерапия (допустим, эстрогенами) не оказывает такого влияния.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Сегодняшние исследования говорят, что только половина женщин обращается к врачу-специалисту с жалобами на менопаузальные проявления. Это в корне неправильное отношение к своему будущему, которое имеет место то ли по незнанию, то ли в силу недооценивания последствий раннего климакса для женского здоровья и молодости. Поэтому в компетенции врачей объяснять и предлагать женщинам варианты для сохранения молодости, красоты, здоровья и качества жизни.
Если есть все-таки гормонофобия либо противопоказания к МГТ, всегда можно подобрать альтернативный вариант терапии. Это могут быть фитогормоны, фитопрепараты, коррекция образа жизни…
Медицина владеет такими достижениями, знаниями и возможностями, что климакс сегодня — это этап вступления в новый, интересный, в чем-то более свободный и яркий период жизни. Наша задача как врачей — помочь женщине войти в него легко и с удовольствием.