В Роттердаме (Нидерланды) прошла 35-я ежегодная конференция Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS). Особенностью проведения данного представительного форума в этом году был гибридный формат. В результате участниками стали более 1000 хирургов из 58 стран. Особое внимание было уделено хирургическим асектам патологии периферических артерий и хронических заболеваниях вен.
О трактовке результатов исследований
В научных докладах, посвященных заболеваниям периферических артерий и особенностям антитромботической терапии, были представлены не только данные метаанализов, но и обсуждены слабые места проведенных исследований.
Так, Ch-A. Behrendt (Гамбург, Германия) обратил внимание на гендерные диспропорции в европейских рандомизированных исследованиях: в них вовлекается меньше чем 50 % женщин. Однако в реальной клинической практике в европейских странах женщины, имеющие большую продолжительность жизни, составляют более половины пациентов с патологией артерий. Эндоваскулярные технологии применяются у женщин чаще, а шунтирующие операции у них демонстрируют лучшие результаты, чем у мужчин. Указанные диспропорции могут вести к ложной трактовке результатов исследований, в которых женщины составляют менее 50 %.
О двойной антитромботической терапии
Chris Twine (Бристоль, Великобритания), проводя анализ опубликованных рандомизированных исследований, посвященных антитромботической терапии при заболеваниях периферических артерий, отметил, что в большинстве случаев сравниваемые группы гетерогенны и невелики по количеству вовлеченных пациентов, что не позволяет с высоким уровнем доказательности говорить о преимуществах применения аспирина или аспирина в сочетании с клопидогрелом после эндоваскулярных вмешательств. Вместе с тем двойная антитромботическая терапия широко применяется в реальной клинической практике. Назначение аспирина в сочетании с низкими дозами ривароксабана демонстрирует более выраженное преимущество при рассмотрении подгруппы пациентов после хирургической реваскуляризации в сравнении с эндоваскулярной.
E. S. Debus (Гамбург, Германия), анализируя опубликованные руководства различных европейских и североамериканских ассоциаций ангиологов, отметил различный уровень доказательности в отношении применения только аспирина (SAPT) и аспирина в сочетании с клопидогрелом (DAPT). Так, руководство Chest с классом рекомендуемости Ia рассматривает SAPT, а руководство ESС с классом рекомендуемости IIa — DAPT в течение 1 месяца после интервенционной реваскуляризации. Акцентируя внимание на недавно опубликованных результатах исследования VOYAGER PAD, докладчик отметил снижение риска неблагоприятных событий (острая ишемия конечности, высокая ампутация, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечно-сосудистая смерть) после реваскуляризации при применении ривароксабана и аспирина. Добавление клопидогрела к этой схеме значимо не влияло на риск неблагоприятных событий, однако увеличивало риск больших кровотечений после 30 дней применения.
Участники дискуссии, прошедшей после этих докладов, были единодушны во мнении о необходимости работы над новыми руководствами в отношении медикаментозной терапии заболеваний периферических артерий, которые отражали бы накопленные данные исследований последних лет.
Ангиосома в ангиологии
В формате «за» и «против» было представлено обсуждение концепции ангиосомы в ангиологии. F. Vermassen (Гент, Бельгия), анализируя данные опубликованных ретроспективных исследований, утверждал об отсутствии влияния учета ангиосомы при реваскуляризации нижней конечности на заживление артериальных язв. С его точки зрения, прямого пульсирующего артериального кровотока к стопе достаточно для заживления артериальных язв и предотвращения высокой ампутации конечности.
M. Venermo (Хельсинки, Финляндия) акцентировала внимание на наличии 6 ангиосом на стопе, кровоснабжаемых из трех артерий голени. Опираясь на данные опубликованных метаанализов и собственные исследования, она отстаивала необходимость выполнения реваскуляризации нижней конечности с учетом вовлеченной в патологический процесс ангиосомы стопы. Это улучшает клинический результат реваскуляризации.
Таким образом, информация, прозвучавшая на сессиях, посвященных проблемам артериальной патологии, достаточно противоречива. Предполагается, что эти противоречия будут разрешены в новых руководствах, работа над которыми сейчас ведется.
Хронические заболевания вен
Больше определенности прослеживается в докладах, посвященных хроническим заболеваниям вен. Это связано с подготовленным ESVS к публикации в 2022 году новым руководством по указанной тематике.
Доклад A. Jaworucka-Kaczorowska (Гожув, Польша) явился презентацией основных положений руководства ESVS 2022, касающихся лечения варикозной болезни нижних конечностей. Отмечено в частности:
- в настоящее время эндовенозная термальная абляция несостоятельной большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) является методом выбора и имеет преимущества в сравнении со стриппингом, пенной склерооблитерацией под УЗ-контролем (класс рекомендуемости I, уровень доказательности А);
- пенная склерооблитерация несостоятельной БПВ может рассматриваться при диаметре вены менее 6 мм (IIb В);
- для лечения варикозной болезни нижних конечностей амбулаторная (селективная) флебэктомия (ASVAL), пенная склерооблитерация под контролем УЗИ или комбинация обоих методов являются эффективными (I B);
- для пациентов с несостоятельностью сафены, к которым применены эндовенозные методы облитерации, сопутствующее лечение венозных притоков должно быть рассмотрено как часть общего лечебного процесса (IIa B);
- в большинстве случаев пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей без изменений кожи (С1–С3 СЕАР) вмешательства на несостоятельных перфорантных венах не рекомендуются (III C);
- у пациентов с выраженными кожными изменениями (С4а–С6 СЕАР) лечение несостоятельных перфорантных вен может быть рассмотрено (IIb С);
- пациентам с ретикулярными венами (1–2 мм в диаметре) склеротерапия рекомендуется как метод выбора (I А). В случаях пациентов с телеангиэктазиями (менее 1 мм в диаметре) склеротерапия или транскутанный лазер могут быть рассмотрены (IIa B).
Окклюзии глубоких вен
Проблемам хронических окклюзий глубоких вен нижних конечностей был посвящен доклад S. Black (Лондон, Великобритания). В свете руководства ESVS 2022 года основные подходы к лечению этой тяжелой патологии состоят в следующем:
- для лечения пациентов с обструкцией оттока по подвздошной вене и тяжелыми клиническими проявлениями (незаживающая венозная язва, тяжелый посттромботический синдром, нарушающая качество жизни венозная перемежающаяся хромота) эндоваскулярное лечение (стентирование) должно быть рассмотрено как метод выбора (IIb В). При отсутствии возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства у таких пациентов хирургическая или гибридная реконструкция может быть рассмотрена (IIb С);
- пациентам с окклюзией подвздошной вены без тяжелых клинических проявлений эндоваскулярные или хирургические вмешательства не показаны (III С).
Лечение венозных язв
Презентация, представленная М. Gonel (Кембридж, Великобритания), была посвящена лечению венозных язв. Пациентам с трофическими язвами нижних конечностей показано обследование артериального и венозного бассейнов (I С). Пациентам с активными венозными язвами, связанными с несостоятельностью подкожных вен, рекомендуется:
- компрессионная терапия для улучшения заживления язв (I А);
- давление на голени, создаваемое компрессионными изделиями, должно составлять минимум 40 мм рт. ст. (I А);
- эндовенозная облитерация несостоятельного венозного ствола для ускорения заживления язвы (I В);
- пенная склерооблитерация под контролем УЗИ подъязвенного венозного сплетения как часть лечебной стратегии (I В);
- дополнительное лечение несостоятельных перфорантных вен, расположенных вблизи язвы (IIb С);
- пациентам с несостоятельностью подкожных вен и зажившей венозной язвой лечение несостоятельных вен рекомендуется для уменьшения риска рецидива язвы (II А).
В случае сочетания венозных язв с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и лодыжечно-плечевым индексом менее 0,6 (давление на голени ниже 60 мм рт. ст., пальцевое давление менее 30 мм рт. ст.) компрессионная терапия не рекомендуется (III С). Пациентам с активными венозными язвами без признаков инфицирования антибактериальная терапия не рекомендуется (III В).
Консервативное лечение венозной патологии
Доклад L. Blomgren (Эребру, Швеция) был посвящен консервативному лечению хронических заболеваний вен. Было особо отмечено, что эта опция относится к тем пациентам, к которым не может быть применено интервенционное лечение либо с сохраняющимися симптомами после интервенционного лечения. В докладе были представлены следующие рекомендации, вошедшие в подготовленное к изданию руководство ESVS 2022:
- физические упражнения для уменьшения выраженности симптомов (IIa В);
- применение компрессионной терапии у пациентов с венозной эдемой (клинический класс С3 классификации СЕАР) (I В), у пациентов с липодерматосклерозом и/или белой атрофией кожи (С4а СЕАР) (I В);
- применение компрессионных гольфов, обеспечивающих давление 20–40 мм рт. ст. на голени, у пациентов с симптомами посттромботического синдрома (IIa В);
- медикаментозная терапия с применением веноактивных препаратов для купирования клинических симптомов исходя из имеющейся доказательной базы эффективности того или иного препарата (IIa А).
Много внимания на конференции было уделено вопросам командной или мультидисциплинарной работы с сосудистыми пациентами. Вот лишь некоторые примеры:
- установка сетчатого протеза при ушивании раны после хирургии абдоминальной аорты для предотвращения послеоперационных грыж брюшной полости;
- лечение пациентов с острой абдоминальной ишемией в условиях гибридной операционной с участием абдоминального хирурга, сосудистого или эндоваскулярного хирурга, что позволяет снизить летальность при этой тяжелой патологии до 30 %;
- мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с синдромом диабетической стопы, основанный на применении шкалы WIFi.
Постерная презентация «Диаметр несостоятельной большой подкожной вены может быть критерием ее сохранения при лечении варикозной болезни», подготовленная сотрудниками 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ, возглавляемой доктором мед. наук, профессором Геннадием Кондратенко, представила оценку отдаленных (2 и 5 лет) результатов сохранения большой подкожной вены при ее диаметре менее 6 мм. Данный подход позволяет минимизировать операционную травму, сохранив хорошие отдаленные результаты лечения.