Ежегодно в отделении гнойной хирургии 5-й ГКБ Минска выполняют порядка 120–150 высоких ампутаций нижних конечностей по поводу гангрены, как правило, сосудистого генеза. Взглядом на проблему утраты конечности поделилась доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук Антонина Безводицкая.
Как реагирует пациент, узнав, что ему предстоит ампутация?
Любая операция для пациента — это, во-первых, стресс. Во-вторых, определенный риск, даже если вмешательство плановое (а по экстренным показаниям — тем более). Подавляющее большинство людей боится любой операции, но когда пациент узнает, что ему показано удаление конечности... Это совершенно не сравнить с тем, когда человеку говорят, что ему нужна, например, резекция желудка. Операция тоже тяжелая, но пациент воспринимает ее спокойнее.
Конечно, изменится пищевое поведение, образ жизни, однако это не идет ни в какое сравнение с ампутацией конечности — не только медицинской, но и большой социальной проблемой. Человек понимает, что это вмешательство кардинально изменит его жизнь: он не сможет полноценно себя обслуживать, зарабатывать деньги, заниматься привычными делами, и самое довлеющее — станет обузой для общества и прежде всего для своих близких, даже если на самом деле это не так и родственники искренне готовы о нем позаботиться.
Когда я ставлю пациента в известность о том, что ему предстоит, всегда говорю: жизнь дороже ноги. Но для человека это огромное испытание, в том числе психологическое.
Какие заболевания чаще всего приводят к ампутации нижней конечности?
Как правило, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет.
Облитерирующий атеросклероз связан с нарушением липидного обмена, что приводит к повышению уровня холестерина в крови и его отложениям на стенке сосуда в виде бляшек, сужающих его просвет. Впоследствии бляшки могут распадаться, приводя к вторичному тромбообразованию и прекращению кровотока.
Кроме того, происходят изменения в сосудистой стенке: она утолщается, становится ригидной, происходит нарушение диффузии питательных веществ, в частности кислорода. Окружающие ткани страдают от ишемии, появляются метаболические изменения, и при внешних воздействиях — потертости, трещине, небольшой ране — присоединяется вторичная инфекция, возникают воспалительные процессы, переходящие в гангрену. Но бывает, некроз развивается в силу значительного поражения сосудов, без воздействия извне.
Проблема облитерирующего атеросклероза актуальна во всем мире. Мужчины, по литературным данным, страдают им в 10 раз чаще, чем женщины. Один из факторов риска — курение, доказана связь между приемом никотина и утолщением сосудистой стенки. Кроме того, свою роль играют переохлаждение ног, длительное ношение резиновой обуви (многие мужчины заняты на строительных, полевых работах). Под воздействием холода сосуды сужаются, и ткани, призванные этими сосудами кровоснабжаться, находятся в угнетенном состоянии.
Ряд исследователей течение облитерирующего атеросклероза у мужчин связывают с высоким уровнем гомоцистеина — серосодержащей аминокислоты, которая является продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина.
Метионин является одной из 11 незаменимых аминокислот. Гомоцистеин обычно содержится в клетках организма в очень небольших концентрациях. В здоровых клетках быстро трансформируется в продукты своего обмена. Однако референтные значения гомоцистеина у мужчин изначально выше, чем у женщин. Поэтому при определенных внешних факторах (неправильное питание, дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты) уровень гомоцистеина у мужчин повышается в большей степени, чем у женщин.
Как протекает облитерирующий атеросклероз? Можно ли повысить шансы пациента на сохранение конечности?
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — заболевание, как правило, протекающее годами. Сначала появляется чувство холода, онемения в нижних конечностях. Затем возникает синдром перемежающейся хромоты, когда после ходьбы появляются боли в икроножных мышцах, в последующем присоединяются трофические нарушения на стопах и голенях. Все это может закончиться гангреной.
Существует большое количество классификаций стадий этого заболевания. Приведу простую и удобную в практическом плане классификацию.
Классификация стадий облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
По сегодняшним стандартам такие пациенты должны наблюдаться и лечиться у хирурга. Терапия на стадии, когда кровообращение компенсировано и болевой синдром появляется только после физической нагрузки, консервативная. Это прежде всего изменение образа жизни, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, нормализация АД, физиотерапия, в т. ч. баротерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК.
Существует арсенал лекарственных средств — сосудистых препаратов, дезагрегантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков. И, конечно, крайне важно следить за ногами: не допускать потертостей, трещин...
Но, к сожалению, с течением времени заболевание все равно прогрессирует, так как обменные нарушения продолжаются. Хотя нельзя сказать, что это неизбежно. Есть пациенты, у которых стадия компенсации растягивается на десятки лет.
На стадии субкомпенсации уже больше страдает кровообращение и появляются трофические нарушения, в частности трофическая язва. Таких пациентов много: в год у нас пролечиваются до 200 человек. Как амбулаторно, так и стационарно, особенно при присоединении вторичной инфекции.
При отсутствии трофических нарушений или при неосложненных трофических язвах у наших людей очень популярно «лечь прокапаться», хотя существуют разные мнения на этот счет. Многие западные исследователи отрицают «судьбоносное» влияние внутривенной сосудистой терапии.
В любом случае пациенты с облитерирующим атеросклерозом обязательно должны быть проконсультированы сосудистым хирургом, так как на стадии субкомпенсации (но главное — в зависимости от объема поражения сосудов) возможны реконструктивные вмешательства, которые помогают восстановить питание конечности. Выполняются открытые оперативные вмешательства (шунтирование и протезирование сосудов), применяются малоинвазивные методики — баллонная дилатация, постановка стентов, позволяющих сохранить приемлемый диаметр сосуда.
Сосудистая хирургия развивается. Выписывая пациента (если речь не идет об ампутации), мы всегда рекомендуем проконсультироваться у сосудистого хирурга. Для поступивших к нам в отделение на грани стадий субкомпенсации и декомпенсации приглашаем таких специалистов либо сами отвозим к ним на консультацию, и они при возможности выполняют реконструктивную операцию.
В идеале хотелось бы, чтобы в стационарах, где есть такие пациенты, был и ангиографический кабинет. Тогда уменьшиться временной промежуток оказания профильному пациенту высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.
Большой прогресс в том, что УЗИ сосудов стало рутинным методом диагностики и выполняется практически во всех городских поликлиниках. Однако более достоверно и информативно судить о состоянии сосудистого русла позволяет ангиография. Необходимо выявлять пациентов на тех этапах, когда еще можно помочь реконструктивной операцией. Видя четкую картину состояния сосудистого русла, можем однозначно решить: пациент лечится консервативно или ему показано хирургическое вмешательство.
К слову, в нашей больнице идет реконструкция, планируется открыть ангиографический кабинет.
В год в отделении выполняем порядка 150 высоких ампутаций (на уровне бедра) у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов ног и сахарным диабетом. В ряде случаев у одного человека присутствуют оба заболевания.
Отдельно следует сказать об ампутации конечности на уровне верхней трети голени. Такое удаление, если можно так выразиться, более благоприятное. Ампутаций голени выполняем значительно меньше, порядка 20–30 в год. А ведь это совершенно другая история: сохраняется коленный сустав, пациенту проще пользоваться протезом. Конечно, уровень ампутации определяется не желанием хирурга или пациента, а объективными клиническими данными. Чтобы выполнить ампутацию конечности на уровне голени, должны быть соответствующие условия: сохранен кровоток определенной степени, отсутствуют гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в верхней трети голени.
К сожалению, не всегда реконструктивные вмешательства приносят желаемый эффект, так как очень быстро прогрессируют обменные нарушения, изменения со стороны сосудистой стенки, поэтому у части пациентов развивается гангрена, и для спасения жизни им показана калечащаяся операция — удаление конечности. Так, недавно выполнили ампутацию 60-летнему пациенту, у которого были стентированы артерии голени, однако все равно развилась гангрена.
Подавляющее большинство пациентов после ампутации — это люди возрастные, старше 70–80 лет, которые и с двумя ногами были не очень активны. В любом случае мы должны прооперировать их, добиться полного заживления культи, чтобы человек хотя бы в пределах постели или инвалидного кресла чувствовал себя относительно комфортно.
Есть ли подвижки в профилактике гнойно-некротических поражений в ситуации с сахарным диабетом?
С диабетом дело обстоит немного по-другому. По определению ВОЗ, это неинфекционная эпидемия, количество пациентов увеличивается. Заболеванием страдают и мужчины, и женщины.
Еще в 1989 году в Сент-Винсенте (Италия) прошла международная конференция, которая определила ряд задач в оказании медицинской помощи людям с СД. Одна из них — уменьшение количества высоких ампутаций на 50 % по поводу гангрены на фоне СД. В 1993 году в соответствии с целями и задачами Сент-Винсентской декларации в Беларуси разработана, внедрена и до сих пор действует национальная программа по первичной, вторичной и третичной профилактике СД. Мы также стремимся сократить количество высоких ампутаций у диабетиков. Так, в рамках этой программы в 1994 году в Минске открылся первый в республике центр «Диабетическая стопа» на базе отделения гнойной хирургии 10-й ГКБ, где я трудилась много лет. Сейчас подобные центры работают во всех областных городах нашей страны.
На начало 21-го века только 5 стран (Швеция, Дания, Великобритания, Италия и Нидерланды) отчитались, что у них действительно снизилось количество высоких ампутаций.
Согласно данным Международной диабетической федерации, в мире насчитывается более 460 млн пациентов с СД, преимущественно 2-го типа. Первую позицию в списке 10 ведущих причин смертности по-прежнему занимают сердечно-сосудистые заболевания (в т. ч. облитерирующий атеросклероз). В 2019 году впервые в этот список вошел СД. В Беларуси за последние 20 лет количество пациентов с СД увеличилось в 3 раза и в начале 2021-го составило 357 тысяч. СД является одной из главных причин слепоты, почечной недостаточности, сердечного приступа, инсульта, а также гнойно-некротического поражения стопы и, как следствие, ампутации нижней конечности.
В то же время стоит отметить, что летальность среди пациентов с СД в нашей стране за последние 15 лет снизилась в 1,3 раза (с 4,7 до 3,5 на 100 пациентов). Увеличение продолжительности жизни — результат комплексного подхода в организации диспансерного наблюдения и терапии среди диабетиков. Кроме того, стоит отдать должное санитарно-просветительной работе медиков, СМИ, благодаря чему повысилась информированность пациентов. Самое главное — проблему обозначить, а помощь доступна. Вторая составляющая — качество заместительной терапии: изменились инсулины (генно-инженерные человеческие инсулины), и чем лучше корригируются нарушения обмена глюкозы, тем благоприятнее прогноз, меньше риск осложнений и больше шансов сохранить стопы здоровыми.
В Минском городском эндокринологическом диспансере оказывает консультативную помощь подотерапевт, который в числе прочего объясняет пациентам, как они должны себя вести, чтобы уберечь стопы от патологических изменений.
Это простые, но при этом эффективные рекомендации: ежедневно осматривать и мыть ноги, носить удобную обувь, носки из натуральных тканей, не пережимать резинкой нижнюю треть голени, аккуратно подстригать ногти, чтобы не поранить пальцы, обрабатывать сухую кожу. По большому счету ВОП также должен быть подотерапевтом.
Смысл работы центра «Диабетическая стопа» в том, чтобы у пациента, у которого уже возникли гнойно-некротические поражения стопы, попытаться сохранить ногу при помощи всех современных консервативных и оперативных методов лечения. Там подобрана команда специалистов, включающая хирургов, ангиохирургов, эндокринологов и пр. Но в силу того, что пациентов с синдромом диабетической стопы много, они поступают и в обычные отделения гнойной хирургии, и мы обязаны оказать им такую же квалифицированную помощь.
Отдельный вопрос — выживаемость после ампутации…
Согласно литературным данным, люди, перенесшие ампутацию, в подавляющем большинстве страдают астено-депрессивным синдромом. Естественно, человеку приходится физически и психологически нелегко, когда он вынужден полностью изменить свой образ жизни, постоянно нуждаясь в посторонней помощи. Средняя продолжительность жизни после ампутации конечности — 2 года. Но некоторые прооперированные живут дольше. Как правило, это люди активные, со страстным желанием жить, они учатся ходить на костылях, протезируются. А что происходит с теми, кто пользуется инвалидным креслом? К сожалению, те процессы, которые развивались в одной ноге, развиваются в другой (из-за обездвиженности, атрофии мышц). Ампутация второй конечности — далеко не редкость. Апатия, угнетение не прибавляют оптимизма, и люди быстро уходят из жизни.
Каким вы видите лечение этих патологий в будущем?
Почему увеличились продолжительность и качество жизни пациентов, страдающих СД? Потому что появились инсулины, позволяющие поддерживать углеводный обмен на приемлемом уровне, широко распространены шприц-ручки, значительно упрощающие введение препарата. Кроме того, есть инсулиновые помпы — такой миникомпьютер, который постоянно титрует инсулин. Но главное — комплексный подход к лечению СД и его осложнений, появление новых лексредств, привлечение узких специалистов.
То же самое, считаю, с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: проблему необходимо решать комплексно. В предупреждении и лечении этого заболевания очень важную роль играет профилактика: отказ от курения, здоровое питание, нормализация АД, соблюдение режима труда и отдыха. Необходимо информировать пациентов с начальными проявлениями патологии о последствиях, вовремя направлять на диагностику (УЗИ сосудов нижних конечностей, ангиография, КТ, МРТ), совершенствовать препараты, которые бы препятствовали нарушению липидного обмена, уплотнению сосудистой стенки, нормализовали реологические свойства крови.
Безусловно, участие сосудистых хирургов в лечении облитерирующих заболеваний конечностей неоспоримо. Тем более в последнее время бурно развиваются малоинвазивные технологии, благодаря которым в случае локальных поражений сосудов можно добиться хороших результатов. Особенно значима их помощь при острой ишемии конечности, вызванной тромбозом артериального сосуда. К сожалению, при длительной хронической окклюзии ситуация сложнее: поставить стенты во все сосуды невозможно, как и невозможно извлечь все атеросклеротические бляшки. Поэтому будущее, на мой взгляд, все-таки за прогрессом в консервативной терапии, а также за повышением приверженности пациентов к комплексному лечению на начальных стадиях заболевания.
Фото эксперта Татьяны Столяровой, «МВ».