(Окончание. Начало в «МВ» № 48 от 26 ноября 2020 г.)
Аденома гипофиза, обнаруженная случайно и не вызывающая симптомов, обычно не требует лечения. Однако требует проведения регулярного обследования в динамике. Аденома больших размеров или та, которая сопровождается клинической симптоматикой, нуждается в обязательном лечении, зависящем от типа аденомы и ее размеров. К устранению данной патологии привлекается ряд специалистов: эндокринолог, нейрохирург, невролог, офтальмолог.
Методы лечения
Помимо хирургического вмешательства используются консервативная медикаментозная терапия и лучевая терапия.
Хирургическое удаление опухоли применяется в двух случаях: при избыточном давлении на зрительный нерв с угрозой потери зрения и при избыточной продукции гормонов опухолью. Основной вид операции — эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы. Минусом такого вмешательства является сложность, а зачастую и невозможность удаления большой опухоли, особенно при проникновении ее в прилегающие ткани.
Транскраниальный подход. При таком виде вмешательства выполняется разрез клиновидной кости черепа и через него удаляется опухоль. После выполнения операции, а иногда и в качестве самостоятельного вида лечения может применяться лучевая терапия. Только в случаях редких гигантских аденом с над- и параселлярным ростом иногда используется транскраниальный доступ. В последнее десятилетие эндоскоп стал куда более популярным в хирургии гипофиза.
Все чаще в хирургии гипофиза используется интраоперационная компьютерная навигация. В связи с этим важную роль играет интраоперационная МРТ (иМРТ). В результате выживание без прогрессирования может быть значительно продлено. К интраоперационным методам визуализации также относится флуоресценция с индоцианином зеленым. После вскрытия клиновидной пазухи открывается мозговая оболочка. Использование интраоперационной навигации может облегчить ориентацию и помочь лучше определить пределы резекции. Ткань аденомы обычно очень мягкая и хорошо отличается от соседних структур.
При опухолях без инвазии в кавернозный синус полная резекция опухоли может быть достигнута более чем в 80 % случаев. Однако опухоль нередко проникает в кавернозный синус, клиновидную пазуху или внутричерепную диафрагму через диафрагму спинки турецкого седла. Тогда резекция становится значительно более сложной, а резектабельность снижается. Частота полных резекций уменьшается до <40 %.
Консервативная терапия доступна только при пролактиноме. Даже при очень больших опухолях небольшая доза агонистов дофамина в течение короткого времени может привести к заметному уменьшению объема опухоли. Агонисты дофамина являются препаратом первой линии для лечения пролактином. Но одним из недостатков является то, что лечение должно проводиться в течение нескольких лет или до конца жизни. Хотя терапия имеет мало побочных эффектов, она переносится не всеми пациентами — около 10 % из них не реагируют на лечение даже при высоких дозах агонистов дофамина. Этим пациентам показано хирургическое лечение. Медикаментозная терапия при акромегалии и болезни Кушинга с целью нормализации гормонального баланса играет второстепенную роль в первичной терапии, но используется в резистентных к терапии случаях.
Радиотерапия. При первичной терапии аденомы гипофиза лучевая терапия показана только в исключительных случаях. Основным показанием для стереотаксического однократного облучения является прежде всего лечение нерезектабельных остатков опухоли или рецидива. Доза 15–25 Гр вводится за один сеанс. При этой дозе локальный контроль опухоли достигается более чем в 90 % случаев через 5 лет. Ограничивающими дозу структурами являются зрительный хиазм и зрительный нерв.
Осложнения. Одним из наиболее распространенных является риноликворея. Согласно современным исследованиям, заболеваемость составляет от 2 % до 6 %. Транссфеноидальная декомпрессия зрительной хиазмы успешна в большинстве случаев независимо от используемой методики. Следующая важная цель — послеоперационное сохранение функции гипофиза. Риск новой послеоперационной недостаточности передней доли гипофиза составляет 6–15 %. Размер аденомы и инвазивность являются важными прогностическими факторами, которые способствуют возникновению послеоперационной эффективности передней доли гипофиза.
В настоящее время заболеваемость несахарным диабетом как осложнением операции на аденоме гипофиза составляет 6–11 %. Сосудистые осложнения очень редки. Наиболее частым является носовое кровотечение (1–3 % случаев). Повреждение внутренней сонной артерии чрезвычайно редкое (до 1,3 %), но серьезное осложнение, которое требует немедленного нейрорадиологического вмешательства с эндоваскулярной окклюзией поврежденного сосуда.
Наблюдение. Регулярный контроль зависит от размера опухоли и динамики ее роста. Обычно проводится ежегодная МРТ и двухлетнее эндокринное и офтальмологическое обследование. Важным аспектом является возраст. Молодым пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство, даже если функция гипофиза сохраняется. Первый эндокринологический послеоперационный контроль нужно проходить через 4–6 недель. Дальнейший контроль проводится ежегодно у пациентов без нарушения парциальных функций гипофиза и у пациентов с нарушениями после первоначальной заместительной терапии с интервалом в полгода. Первый послеоперационный контроль с помощью МРТ обычно делают спустя 3–6 месяцев после вмешательства, в дальнейшем один раз в год, а затем с частотой раз в 2–3 года.
Случай из практики
Особенности хиазмального синдрома при интрасупраселлярном распространении аденомы гипофиза
Пациент С., возраст 44 года, поступил в отделение микрохирургии с жалобами на снижение зрения левого глаза (OS), выпадение нижней половины поля зрения. Отмечает, что заметил выпадение поля зрения внезапно, проснувшись утром. Обратился в кабинет неотложной офтальмологической помощи 10-й ГКБ Минска, был госпитализирован с диагнозом: новообразование в области диска зрительного нерва (ДЗН) левого глаза; нарушение кровообращения в верхневисочной и верхненазальной ветвях центральной артерии сетчатки (ЦАС) левого глаза.
При поступлении выполнены следующие обследования: общеклинические, осмотр глазного дна с фундус-линзой, эхоскопия.
Эхоскопия. ОD — умеренная деструкция стекловидного тела, задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) частично отслоена, оболочки прилежат, в ДЗН гиперэхогенное включение (друзы?). OS — умеренная деструкция стекловидного тела, ЗГМ частично отслоена, оболочки прилежат, в ДЗН гиперэхогенное включение, ДЗН проминирует в стекловидное тело (см. рис. 1).
Осмотр глазного дна с фундус-линзой. OS — в основании ДЗН округлое проминирующее пигментированное (меланоцитома?) образование, границы и ткань ДЗН не определяются, мелкая капиллярная сеть по поверхности ДЗН, гиперпапиллярно отек нейроэпителия сетчатки (НЭС). Окклюзия артерий по верхневисочной и носовой аркадам, в зоне верхневисочной и верхненосовой аркад молочно-белый отек сетчатки с захватом верхней части фовеа. Сетчатка прилежит (см. рис. 2). Лазерная коагуляция не показана. Рекомендована консультация онкоофтальмолога.
На момент поступления visus ОD = 0,5 с/кор sfr.-1,0 = 0,9; ОS = 0,2 н/кор. Бесконтактная тонометрия (БТМ) = 13/14.
Выполнены КТ и МРТ с внутривенным контрастированием (омнискан 20 мл). На МРТ картина образования гипофиза (аденома?), рекомендована консультация эндокринолога. Множественные очаги в белом веществе обоих полушарий головного мозга, вероятнее сосудистого генеза (микроангиопатия Fazekas 1). Снижена 
интенсивность MP-сигнала от А1 ПМА справа, от М2 сегментов СМА, от клиноидного сегмента ВСА с обеих сторон, от V4 сегментов позвоночных артерий с обеих сторон. Целесообразно дополнить данными УЗИ БЦА и КТА. Косвенные МР-признаки атеросклеротических изменений интракраниальных артерий. Мелкий очаг в области зрительного нерва в левом глазном яблоке.
Пациент дважды проконсультирован у онкоофтальмолога.
Заключение. Аденома гипофиза. Нарушение кровообращения в области ДЗН вторичного генеза OS. Консультация нейрохирурга РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Макроаденома гипофиза гормононеактивная с интрасупраселлярным ростом. Хиазмальный синдром. Нарушение кровообращения ДЗН OS вторичного генеза. Рекомендовано продолжить лечение в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Пациент был осмотрен эндокринологом: аденома гипофиза без признаков гормональной активности; кардиологом: АГ 2, риск 3.
Выполнены общеклинические и офтальмологические исследования, статическая периметрия (см. рис. 3).
Сканирование при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) осуществлялось с применением протоколов ДЗН и толщины слоя нервных волокон (ТСНВ) с диаметром 3,4 мм перипапиллярного отдела. Анализ результатов проводили с помощью протокола анализа ДЗН и карты ТСНВ сетчатки. ОКТ макулы OD — структура и рефлективность слоев сохранены; OS — неровный контур оболочек, усиление рефлективности слоев в верхнетемпоральном сегменте, отек наружных отделов фоторецепторов, отслойка НЭС в верхненазальном сегменте. ОКТ ДЗН OD — утолщение ТСНВ в верхнем сегменте, в остальных сегментах в пределах нормы; OS — утолщение ТСНВ в верхнем и назальном сегментах, в остальных сегментах в пределах нормы, Экскавация ДЗН OD — 0,140, OS — 1,0. Пациент получал симптоматическую терапию.
Результаты. На основании характерных жалоб, возраста, осмотра пациента, возникших поражений органа зрения, результатов проведенных офтальмологических исследований, данных МРТ, заключений консультантов, показателей анализа крови на гормоны выставлен диагноз: макроаденома гипофиза (гормононеактивная) с интрасупраселлярным ростом; хиазмальный синдром; нарушение кровообращения в ДЗН ОS вторичного генеза; миопия слабой степени ОD. Сопутствующий: АГ 2, риск 3.
При выписке: visus ОD = 0,5 с/кор sfr.-1,0 = 0,9; ОS = 0,3 н/кор. Бесконтактная тонометрия (БТМ) = 15/17. Пациент направлен в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, где ему было предложено оперативное лечение макроаденомы гипофиза, от которого мужчина отказался.
На основе повторно проведенного МРТ (признаки макроаденомы гипофиза эндо-, супраселлярно определяется образование 15ґ15ґ15), заключения консилиума (показаний для экстренного оперативного вмешательства по поводу макроаденомы не выявлено в связи с отсутствием компрессии хиазмы зрительных нервов по данным МРТ) был выставлен диагноз:
- основной: гормононеактивная макроаденома гипофиза с эндо-, супраселлярным ростом без компрессии хиазмы;
- сопутствующий: передняя ишемическая оптиконейропатия ОS (хроническое нарушение кровообращения в ДЗН ОS по артериальному типу). Миопия слабой степени ОU. АГ 2, риск 3.
Проведена нейротрофическая терапия. Даны рекомендации: проведение сосудистой и нейротрофической терапии в условиях офтальмологического стационара, динамическое наблюдение нейрохирурга, офтальмолога, эндокринолога один раз в 6 месяцев, с контролем данных анализов гормонов гипофиза.
Пациент повторно поступил в отделение микрохирургии. При поступлении и выписке: visus ОD = 0,6 с/кор sfr.-1,0 = 1,0; ОS = 0,5 с/кор sfr.-1,0 = 0,7. Бесконтактная тонометрия (БТМ) = 12/14.
В результате проведенной сосудистой и нейротрофической терапии наблюдалось улучшение остроты зрения по сравнению с первой госпитализацией: ОS = 0,5 с/кор sfr.-1,0 = 0,7, уменьшение экскавации ДЗН OS до невыраженной. Но при осмотре с фундус-линзой OS было отмечено формирование в макулярной области так называемой неполной фигуры звезды (см. рис. 4).
На 8-е сутки пациент был выписан с рекомендациями продолжить прием амбулаторно инстилляций в левый глаз ангиопротекторных глазных капель и нейропротекторов внутрь с последующей консультацией и наблюдением нейрохирурга, офтальмолога, эндокринолога один раз в 6 месяцев, с контролем данных анализов гормонов гипофиза.
Выводы
1. Аденомы гипофиза представляют собой внутричерепные опухоли, которые проявляются офтальмо-неврологическими, эндокринологическими симптомами.
2. Своевременная диагностика является залогом успешного лечения.
3. Основным методом диагностики является МРТ головного мозга с контрастным усилением.
4. Офтальмоскопия, периметрия, исследование гормонов гипофиза помогают в достижении хорошего функционального результата.
5. Для успешного лечения (как оперативного, так и консервативного) и наблюдения необходимо междисциплинарное сотрудничество специалистов: нейрохирурга, невролога, офтальмолога, эндокринолога.