Туберкулез — распространенное инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (палочками Коха). Чаще всего поражает легкие, реже — другие органы и системы. При внелегочном туберкулезе поражаются кости, суставы, органы брюшной полости, мочеполовая система, мозг, глаза, кожа изолированно от легких или вместе с ними. Симптомы при этом неспецифичны: слабость, утомляемость, потливость, субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,1–38 °С), потеря веса. Диагностика затруднена тем, что внелегочный туберкулез маскируется под ряд других болезней. Чаще всего возникает при распространении бактерий из легких с кровью по сосудам, при этом активных микобактерий в легких может и не быть.
Проведение судебно-медицинских экспертиз умерших от туберкулеза встречается редко. Однако имел место в практике государственных медицинских судебных экспертов управления ГКСЭ по Могилевской области смертельный случай от внелегочного туберкулеза.
Случай из практики
Молодой мужчина поступил в учреждение здравоохранения с жалобами на боль в течение примерно 7 дней в правой и левой подвздошныхобластях, усиливающуюся при ходьбе, а также общую слабость, тошноту. Лечился дома, принимал анальгетики. В связи с усилением болей обратился за медпомощью.
При первичном осмотре общее состояние оценено как средней степени тяжести, отмечено повышение температуры тела до 37,6 °С, зафиксирована болезненность при пальпации и наличие положительных перитонеальных симптомов в правой и левой подвздошных областях, над лоном, в ходе УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки аппендицита и асцит.
В день поступления проведена экстренная операция по жизненным показаниям — лапаротомия, а также вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости. В ходе операции установлено, что к передней брюшной стенке припаяны большой сальник и петли тонкой кишки, они представляют собой единый конгломерат в виде панциря, разделить который не представлялось возможным (из-за угрозы десерозации кишки), покрытый мелкими абсцессами. При ревизии брюшной полости вскрыт абсцесс в малом тазу и правой подвздошной области, из которого выделилось около 100 мл гноя грязно-серого цвета, без запаха.
С техническими трудностями выделен купол слепой кишки, в месте схождения тений червеобразного отростка нет (одна из стенок абсцесса). Верхний этаж брюшной полости запаян, желудок и печень не визуализируются, при их выделении патологии не выявлено. Брюшная полость санирована до чистых промывных вод, установлены дренажные трубки.
В последующие дни состояние пациента оценивалось как тяжелое, из брюшной полости по дренажным трубкам выделялось серозно-геморрагическое отделяемое.
На 6-й день нахождения в стационаре в связи с появлением кишечного отделяемого по дренажу проведены релапаротомия, ревизия, санация и дренирование брюшной полости, в ходе чего установлено по правому боковому каналу тонкокишечное отделяемое в умеренном количестве. При ревизии в брюшной полости обнаружен выраженный спаечный процесс, петли кишечника и большой сальник представляли собой единый конгломерат, технически неразделимый. Перфорационных отверстий не обнаружено. Частично проревизированы только желудок, слепая кишка, восходящая и поперечно-ободочная кишка. Консилиумом у операционного стола решено задренировать брюшную полость, не разделять спаечный конгломерат, стом не выводить.
Далее при нахождении в стационаре общее состояние пациента оценивалось как тяжелое, через несколько дней по дренажам справа и слева появилось скудное количество серозного отделяемого с примесью кишечного. В связи с фиброзирующей формой спаечного процесса брюшной полости, технической невозможностью установления локализации кишечного свища и тяжелым состоянием пациента с нестабильной гемодинамикой оперативное лечение на органах брюшной полости не показано. Проводилось консервативное лечение. Через несколько дней после безрезультатной сердечно-легочной реанимации констатирована биологическая смерть.
Труп мужчины был направлен в управление Государственного комитета судебных экспертиз по Могилевской области для проведения судебно-медицинской экспертизы.
Внутреннее исследование
Фото 1. Содержимое брюшной полости: мутная кашицеобразная масса зелено-желто- коричневого цвета.При внутреннем исследовании трупа обнаружено, что диафрагма спаяна с желудком и печенью, поверхность ее зелено-коричневая, гладкая, тусклая. Желудок и петли кишечника спаяны между собой, вздуты. Брыжейка тонкой и толстой кишки слабо эластичная, тонкая, поверхность ее гладкая, тусклая. Пристеночные серозные оболочки серо-коричневого цвета, гладкие, тусклые, влажные. В брюшной полости около 1 500 мл мутной зелено-желто-коричневой кашице-образной массы (см. фото 1).
Тонкая и толстая кишки представлены одним плотным конгломератом, состоящим из петель кишечника, брыжейки, окружающих мягких тканей. Данный конгломерат руками неразделим, на разрезе — зелено-желтого цвета, с множественными мелкими округлыми образованиями (гранулемами) в толще мягких тканей и слизистой оболочки кишечника, с обильным выделением кишечного содержимого и мутной зелено-желтой кашице-образной массы (гноя).
Фото 2. Органы брюшной полости спаяны в единый неразделимый конгломерат.В тонкой кишке небольшое количество желтовато-зеленоватых полужидких масс без примеси грубых пищевых комков и слизи, в толстой — полуоформленные каловые массы коричневого цвета. Слизистая оболочка кишечника тусклая, серо-зеленого цвета, слабо складчатая (см. фото 2).
Печень плотной консистенции, капсула влажная, несколько утолщена, тусклая, спаяна с диафрагмой, с множественными мелкими округлыми образованиями (гранулемами) преимущественно под капсулой, ткань плотная, мелкозернистая, коричневого цвета. Других особенностей и телесных повреждений не обнаружено.
В ходе исследования трупа для установления морфологических изменений изъяты биологические объекты (кусочки внутренних органов) для проведения судебно-медицинской гистологической экспертизы, которой установлено наличие туберкулеза капсулы и ткани печени, околопанкреатической фиброзно-жировой клетчатки, брыжейки кишечника, тонкой и толстой кишки, париетальной брюшины и брюшины малого таза в фазе прогрессирования с альтеративно-экссудативно-некротической реакцией, а также спаечный процесс с вовлечением капсулы печени и селезенки, стенок кишечника, разлитой фибринозно-гнойный перитонит с поражением стенок кишечника, брюшины, капсулы печени и селезенки, очаговая серозно-гнойная пневмония с участками отека и дистелектазов, респираторный дистресс-синдром взрослых.
На основании судебно-медицинского исследования трупа, данных медкарты стационарного пациента, результатов дополнительных исследований установлено, что смерть наступила от туберкулеза кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, осложнившегося развитием разлитого гранулематозного туберкулезного и фибринозно-гнойного перитонита.
Описанный случай показывает, что скудность и неспецифичность симптоматики течения туберкулеза кишечника опасна тем, что многие пациенты обращаются за медпомощью слишком поздно, когда развиваются смертельные осложнения.
Профилактика туберкулеза включает специфические методы (прививка БЦЖ — вакцина против туберкулеза и химиопрофилактика — прием противотуберкулезных препаратов людьми из группы риска) и неспецифические, направленные на укрепление иммунитета, здоровый образ жизни (сбалансированное питание, закаливание, физическая активность), соблюдение чистоты жилища (влажная уборка и проветривание помещений, чистота рабочих мест), а также регулярную флюорографию и туберкулиновые пробы.