В последние годы в литературе увеличилось количество публикаций с описанием случаев стресс-индуцированной кардиомиопатии. Предлагаем рассмотреть признаки и факторы риска развития данной патологии, а также случай из практики судебных медицинских экспертов.
Синдром разбитого сердца
Наталья ГолубеваСтресс-индуцированная кардиомиопатия (КМП) представляет собой транзиторную дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) в ответ на физиологический или психологический стресс при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарного русла. Впервые эту нозологию описали в 1990 году японские кардиологи (H. Sato et al.) как шарообразное расширение верхушки сердца с одновременной гиперкинезией базальных сегментов ЛЖ, сопровождающееся апикальной желудочковой дисфункцией.
Алексей ЛуцевичЗа сходство такой картины при эхокардиографическом исследовании со специальным приспособлением, используемым в Японии для ловли осьминогов, — керамическим горшком с круглым основанием и узким горлышком (takotsubo) — синдром получил название кардиомиопатии такотсубо (такоцубо).
В связи с тем, что транзиторная дисфункция ЛЖ часто вызывается сильным эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека, это состояние также называют синдромом разбитого сердца (broken heart syndrome).
Этиопатогенез стресс-индуцированной КМП точно не известен.
Наиболее распространенные теории развития КМП такотсубо
- Заворачивающаяся левая передняя нисходящая артерия (англ. wraparound LAD). Левая передняя нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку ЛЖ у большинства пациентов. Если эта артерия заворачивается вокруг верхушки сердца, она может отвечать также за кровоснабжение верхушки и нижней стенки сердца. Некоторые исследователи отмечали корреляцию между КМП такотсубо и этим типом левой передней нисходящей артерии.
- Транзиторный вазоспазм. Одни из первых исследователей КМП такотсубо предполагали, что множественные одновременные спазмы коронарных артерий способны вызывать снижение кровотока, достаточное для развития преходящего сбоя в работе миокарда. Другие работы показали, что вазоспазм значительно менее распространен, чем считалось первоначально. Также было отмечено, что вазоспазмы, даже многих артерий, не коррелировали по расположению с зонами гипокинеза миокарда.
- Микрососудистая дисфункция. Эта теория предполагает, что развивается дисфункция мелких ветвей коронарных артерий, которые невозможно визуализировать посредством коронарографии. Изменения могут проявляться как микрососудистым вазоспазмом, так, возможно, и микроангиопатией, подобной наблюдаемой при сахарном диабете. В этих условиях мелкие артерии не способны обеспечивать адекватную оксигенацию миокарда.
Вероятно, в развитии стресс-индуцированной КМП имеют значение многие факторы — вазоспазм, недостаточность микроциркуляции и патологический катехоламиновый ответ.
Особенности и примеры
Заболевание чаще возникает у женщин в постменопаузе после физического и эмоционального стресса, что может быть обусловлено снижением уровня эстрогенов, обладающих множественными кардиозащитными эффектами.
Клинически стресс-индуцированная КМП проявляется жалобами на загрудинные боли, сходные с болями, которые наблюдаются при ишемии миокарда, но длящиеся в течение большего периода времени. Болевой синдром сопровождается острыми ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем сегмента ST с последующим удлинением интервала QT и инверсией зубца T). Изменения на ЭКГ сопровождаются повышением уровня маркеров некроза миокарда, хотя они и не столь значительны, как при инфаркте. При вентрикулографии, эхокардиографии или МРТ выявляются изменения полости ЛЖ, которые по форме напоминают сосуд с узким горлышком и широким округлым дном.
Для диагностики стресс-индуцированной КМП в настоящее время используются модифицированные критерии клиники Мэйо, которые должны включать все четыре следующих признака:
1. Транзиторный гипокинез, дискинез или акинез средних сегментов ЛЖ с вовлечением верхушки или без такового, баллоноподобное расширение полости ЛЖ, не соответствующее зоне кровоснабжения одной коронарной артерии; возможен физический или психический травмирующий фактор, предшествующий развитию данного состояния.
2. Отсутствие обструкции коронарной артерии или ангиографического свидетельства отрыва атеросклеротической бляшки.
3. Появление изменений ЭКГ (любая элевация сегмента ST и/или инверсия зубца T) или незначительное повышение уровня тропонина.
4. Отсутствие феохромоцитомы или миокардита.
Течение и прогноз КМП такотсубо в целом благоприятные при проведении адекватной терапии, происходит быстрое восстановление функции ЛЖ и нормальных показателей ЭКГ. Среди осложнений выделяют аритмии (желудочковые тахикардии и экстрасистолии), кардиогенный шок, разрывы миокарда, тромбозы.
Морфологические изменения, возникающие в миокарде, изучались в основном при помощи эндомиокардиальной биопсии. При гистологическом исследовании определялись фокальное повреждение кардиомиоцитов, очаговая инфильтрация миокарда лейкоцитами, интерстициальный фиброз при отсутствии воспалительной инфильтрации или некроза прилегающих кардиомиоцитов.
Предлагаем собственное наблюдение случая стресс-индуцированной КМП со смертельным исходом по материалам управления ГКСЭ по Брестской области.
Пациентка П. скончалась скоропостижно в возрасте 74 лет, незадолго до смерти перенесла потерю близкого родственника. При судебно-медицинском исследовании трупа были выявлены изменения в сердце, характерные для КМП такотсубо: заворачивающаяся левая передняя нисходящая коронарная артерия, шарообразное расширение верхушки левого желудочка. Просвет коронарных артерий сужен менее чем на 1/3. При гистологическом исследовании сердца определялись участки хаотичного расположения пучков мышечных волокон, очаги интерстициального фиброза.
В данном случае имели место такие предрасполагающие факторы в развитии стресс-индуцированной КМП, как возраст женщины (в периоде постменопаузы), предшествующий эмоциональный стресс. Смерть наступила от острой левожелудочковой недостаточности.
Полагаем, информация о стресс-индуцированной КМП, описанной в 1990 году японскими кардиологами, может быть полезна практикующим врачам и патоморфологам для дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих острую сердечную недостаточность. Знание диагностических критериев КМП такотсубо позволит выделить эту нозологию в структуре неклассифицированных КМП.