Ветряной оспе — острому высококонтагиозному инфекционному заболеванию — подвержены люди всех возрастов, но преимущественно дети. В большинстве случаев у детей ветряная оспа проходит в легкой форме. Однако в результате осложнений может привести к смерти. Такой случай имел место в практике государственных медицинских судебных экспертов управления Госкомитета судебных экспертиз по Могилевской области.
Случай из практики
Ветряная оспа характеризуется лихорадочным состоянием, папулезной сыпью и доброкачественным течением. Восприимчивость к данной инфекции составляет более 70–80 %. Заразными больные становятся за 24–48 часов до появления сыпи и остаются до 5 суток с момента появления последнего свежего элемента сыпи.
Вирус ветряной оспы проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и внедряется в эпителиальные клетки. Затем попадает в кровь и фиксируется в коже, вызывая в ее поверхностном слое патологический процесс: ограниченное расширение капилляров (пятно), серозный отек (папула), отслоение эпидермиса (везикула).
Из-за размножения вируса и аллергического ответа развиваются лихорадка и другие общие неспецифические проявления инфекции. После болезни возникает стойкий иммунитет.
Шестилетний мальчик заболел остро, температура тела повысилась до 38,5 °С, появилась сыпь. При обращении за медицинской помощью состояние оценено как удовлетворительное, зафиксировано наличие сыпи на лице, волосистой части головы и шее, выставлен диагноз «ветряная оспа».
В последующие дни сохранялось повышение температуры тела до 39 °С, появление новых подсыпаний по всему телу. Ребенок отказывался от еды, был вялый. Принимал назначенные врачом лекарственные средства. При снижении температуры становился активнее, ел, играл. Однако на 4-й день после начала заболевания неожиданно посинел, перестал дышать. Прибывшая бригада СМП зафиксировала отсутствие сознания, реакции зрачков на свет, рефлексов, дыхания, пульса и артериального давления. Констатирована клиническая смерть, после проведенных в течение 30 минут безрезультатных реанимационных мероприятий — биологическая. Труп направлен в управление Госкомитета судебных экспертиз по Могилевской области для проведения судебной медицинской экспертизы.
На разрешение эксперта поставлен ряд вопросов, в т. ч. о причине и давности наступления смерти, наличии телесных повреждений, их характере, локализации, механизме образования, давности причинения, степени тяжести и нахождении в причинной связи с наступившей смертью.
Наружное и внутреннее исследование
При наружном исследовании зафиксированы трупные явления, такие как охлаждение тела, описаны трупные пятна и трупное окоченение, а также цвет кожных покровов, волосы, глаза, отверстия носовых ходов, наружных слуховых проходов и полости рта, шея, грудная клетка, поверхность брюшной стенки и спина. На коже лица, волосистой части головы, грудной клетки обнаружены множественные поверхностные дефекты округлой и неправильно овальной формы размерами от 0,1×0,1 см до 0,4×0,2 см, покрытые красно-коричневыми подсохшими корочками. Аналогичные дефекты в небольшом количестве зафиксированы на коже верхних и нижних конечностей.
При внутреннем исследовании трупа обнаружено, что слизистая оболочка гортани серо-красная, тусклая с поверхностными дефектами в виде эрозий и язвочек округлой формы серо-розового цвета с красноватой периферией. Аналогичные изменения зафиксированы на слизистой оболочке глотки, трахеи и бронхов.
Кроме этого установлено, что серозная оболочка легких по всей поверхности тусклая с белесоватыми наложениями округлой формы, ткань легких серо-красная, тускловатая, с поверхности разрезов при надавливании стекает темная жидкая кровь и сероватая пенистая жидкость, а из просвета бронхов различного калибра выделяется зеленовато-желтая вязкая слизь; паутинная и мягкая мозговые оболочки утолщенные, мутноватые, местами с желтоватым оттенком, борозды головного мозга сглажены, извилины уплощены, головной мозг дряблый. Других особенностей и телесных повреждений при исследовании трупа не обнаружено.
Химическая и гистологическая экспертизы
В ходе проведения исследования трупа изъяты биологические объекты для проведения лабораторных исследований. На судебную медицинскую химическую экспертизу с целью обнаружения и количественного определения этилового спирта направлены кровь из синусов твердой мозговой оболочки и моча; с целью определения наличия лекарственных препаратов — кровь и части внутренних органов. На судебную медицинскую гистологическую экспертизу для установления морфологических изменений изъяты кусочки внутренних органов.
Судебной медицинской химической экспертизой установлено отсутствие этилового спирта в крови и моче; обнаружено наличие ибуфена, димедрола и парааминофенола (метаболит и продукт гидролиза парацетамола) в крови в незначительном количестве, в почке и желчи обнаружены парааминофенол и метаболиты анальгина, иных лекарственных препаратов и их метаболитов в крови и внутренних органах не обнаружено.
Судебной гистологической экспертизой установлено наличие морфологических признаков генерализованной вирусной инфекции в виде острого катарального серозного тонзиллита, острого катарального серозного эрозивного ларингита, острого катарального серозного эрозивного фарингита, острого катарального серозного эрозивно-язвенного трахеобронхита, серозного лептоменингита головного и спинного мозга, серозного очагового кардита, неспецифического реактивного гепатита, очагового серозного панкреатита, острого серозного катарального эрозивно-язвенного эзофагита, периэзофагита, серозного катарального энтероколита, апиогенного очагового некроза подкожно-жировой клетчатки, а также реактивной генерализованной гиперплазии и делимфотизации селезенки и периферической лимфоидной ткани органов дыхания и ЖКТ, сливной гнойно-фибринозной абсцедирующей бронхопневмонии, признаков респираторного дистресс-синдрома, серозно-фибринозного плеврита с вовлечением висцеральной и пристеночной плевры, ДВС-синдрома с нарушением реологических свойств крови, множественными тромбами в сосудах внутренних органов, множественными разновеликими кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки и в ткань головного мозга, под мягкие мозговые оболочки спинного мозга, в легкие, в строму корня языка, клетчатку, прилежащую к гортани, трахее, надпочечникам.
На основании судебно-медицинского исследования трупа, данных медицинских документов, результатов дополнительных исследований установлено, что смерть наступила от генерализованной формы ветряной оспы, проявившейся серозным лептоменингитом, тонзиллитом, ларингитом, фарингитом, трахеобронхитом, кардитом, гепатитом, панкреатитом, эзофагитом, энтероколитом и осложнившейся двусторонней сливной гнойно-фибринозной абсцедирующей пневмонией, эрозивным ларингофарингитом, эрозивно-язвенным трахеобронхитом, серозным кардитом, гепатитом, панкреатитом, эзофагитом, энтероколитом с присоединением бактериальной инфекции, осложнившейся двусторонней сливной гнойно-фибринозной абсцедирующей пневмонией, острой дыхательной недостаточностью и ДВС-синдромом.