Только многоуровневый подход к реабилитации, который подразумевает проведение медицинских, психологических, социальных, педагогических мероприятий и взаимодействие в рамках реабилитационного процесса специалистов разных профилей, позволяет достичь существенных результатов. Заведующая кафедрой клинической медицины и медицинской реабилитации Санкт-Петербургского медико-социального института, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава РФ в Северо-Западном федеральном округе, доктор мед. наук, профессор Елена Мельникова представила возможности системного подхода в медреабилитации и поделилась правилами, делающими реабилитационный процесс эффективным.
Анализ состояния пациента
Елена Мельникова:
Традиционно в высшей медицинской школе мы привыкли к биомедицинской модели оказания медпомощи. Она хорошо работает в экстренных ситуациях и при неотложных состояниях.
Но когда речь идет о хронических состояниях либо реабилитационных процессах, нужны более многосторонние подходы, которым соответствует биопсихосоциальная модель оказания медпомощи.
Не бывает биологической составляющей болезни (заболевание, клинический диагноз, возбудитель, степень нарушения функций и т. д.) без психологической реакции (переживания, страдания, убеждения) на болезнь, как не бывает болезни без социальных последствий (потери бытовых навыков и деятельности, проблем с работой и семьей, неприятия обществом, экономических трудностей).
— Если мы будем рассматривать вкупе все три аспекта — биологический, психологический и социальный, то шансов на хорошие результаты в медреабилитации будет намного больше, — уверена профессор.
Анализ состояния пациента начинается с тех изменений в его жизнедеятельности, которые в данный момент препятствуют его функционированию, т. е. с оценки его активности и участия: что же наш пациент не может делать из того, что он делал раньше, или из того, что ему полагается делать по возрасту? Диагностику проводят различные специалисты: врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ), логопед, психолог, специалист по двигательной реабилитации или врач ЛФК, эрготерапевт, медицинская сестра. Далее следует анализ причин этого ограничения: что же мешает пациенту (см. рис. 1)?
Елена Мельникова:
В конечном итоге мы получаем список проблем пациента. Причем все эти проблемы оформляются в виде категорий Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Таким образом получаем реабилитационный диагноз.
МКФ — это тот стандарт, который позволяет систематизировать и упорядочить реабилитационный процесс. Благодаря ему могут быть описаны любые изменения в состоянии здоровья человека: помимо привычных нам функций и структур организма классификация учитывает активность и участие пациента, а также факторы окружающей среды (то, к чему мы не привыкли в биомедицинском подходе) и личностные факторы.
Основные технологические приемы в реабилитации:
- реабилитационная оценка или диагностика;
- построение реабилитационного диагноза в категориях МКФ;
- определение реабилитационной цели;
- определение реабилитационного потенциала;
- составление реабилитационного плана;
- реализация реабилитационного цикла.
Реабилитационная оценка
Реабилитационная оценка проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой. МКФ позволяет поставить в один ряд с медицинскими проблемами другие, выявленные немедицинскими специалистами (психологом, эрготерапевтом, физическим терапевтом). Каждый из специалистов, входящих в команду, обладает своими диагностическими инструментами и отвечает за определенную сферу.
Только учет мнения различных специалистов дает целостную картину болезни, данные для оптимального решения задач.
Специалисты, входящие в реабилитационную команду, встречаются вместе и обсуждают проблемы пациента, которые ограничивают его функционирование, вырабатывают единые цели реабилитации и стратегию помощи, распределяют между собой объем работы.
— Для оценки структур и функций существуют различные методы диагностики: лабораторная, инструментальная, оценка объективного статуса пациента и т. д. Используются шкалы или метрики, применяемые как сугубо в реабилитации, так и более широкого назначения. Например, тест 10-метровой ходьбы или шкала активности кисти ARAT (см. табл. 1), — комментирует Елена Мельникова.
Реабилитационный диагноз
На основании проведенной реабилитационной оценки мультидисциплинарной командой выставляется реабилитационный диагноз. Каждый из специалистов предлагает в него свои пункты, они совместно обсуждаются и корректируются. Позиции диагноза могут получить соответствующий код по МКФ. Кроме того, врачи могут ранжировать ограничения и нарушения, которые выявили у пациента, с тем, чтобы отследить динамику и проанализировать, насколько успешна реабилитация.
— Каждый пункт в реабилитационном диагнозе служит еще и задачей реабилитации. И для решения конкретной задачи врачи будут подбирать определенную реабилитационную технологию. Кроме того, будет выбрана цель, которая будет базироваться на решении всех задач, — объясняет Елена Мельникова.
Цель выбирается совместно для всей команды, обязательно с участием самого пациента. Она должна быть ему эмоционально приятна и значима.
Пример. Поступил пациент после перенесенного ОНМК. Его реабилитационный диагноз после диагностики всех специалистов команды следующий: гемипарез; нарушение глубокой чувствительности; дизартрия; дисфагия; трудности в общении с родственниками; трудности при ходьбе; синдром неиспользования руки; мотивация пациента — уход за внуками; среда является барьером; родственники формируют гиперопеку; у пациента есть патологическая установка — болеть и умереть от инсульта, как его дедушка; имеются умеренный стресс, тревога; пациенту следует выдавать лекарства, так как он сам не контролирует этот процесс; пациент нуждается в помощи при надевании рубашки.
Совместно с пациентом устанавливаем цель: через 3 месяца он может самостоятельно забирать внука из садика и играть с ним дома 3 часа. Наша цель учитывает работу с силой мышц, нормальную коммуникацию, использование рук, ходьбу, полное самообслуживание, регулярный прием лекарств и восстановление активности повседневной жизни.
В мультидисциплинарной команде, работающей с пациентом, врач-реабилитолог будет отвечать за диагноз, медицинскую документацию, лекарственную терапию, симптомы болезни. Логопед — работать над речью, глотанием. Медсестра будет нести ответственность за уход за пациентом, контроль приема лекарств, создание комфортной среды. Физический терапевт проработает ходьбу, толерантность к нагрузке, силу мышц, координацию. Эрготерапевт разовьет бытовые навыки, мотивацию, проведет работу с восстановлением рук, работу со средой. Психолог поработает с родственниками, конфликтами, со стрессом и депрессией пациента.
Технология создания цели выглядит так:
1. Составляем реабилитационный диагноз в категориях МКФ с участием всей мультидисциплинарной бригады.
Важно! Реабилитационный диагноз — список проблем пациента, которые определяют его функционирование в настоящий момент.
2. Проблемы пациента становятся задачами для работы специалистов в команде.
3. Выделяем из списка в реабилитационном диагнозе главные проблемы, ограничивающие функционирование пациента.
4. Выясняем, чего хочет сам пациент и какова его мотивация к жизни (работа психолога и эрготерапевта).
5. Определяем его реабилитационный потенциал.
6. Исходя из потенциала — подбираем цель, делаем ее измеримой и определенной во времени.
— Реабилитационный потенциал устанавливается при наличии диагноза и стабильного состояния пациента. Это могут быть категории потенциала полного восстановления здоровья, частичного восстановления функционирования пациента, адаптации и компенсации пациента и адаптации среды окружения (паллиативная помощь, уход), — рассказывает эксперт.
При реабилитационном потенциале полного или частичного восстановления здоровья, а также адаптации и компенсации, целями реабилитации будут:
1. Возвращение на прежнюю работу или поиск новой (не)оплачиваемой работы.
2. Поиск и восстановление прежней или максимально возможной досуговой деятельности.
3. Возвращение прежней или максимально возможной жизненной активности (с конкретизацией, какая именно и в какой форме).
При реабилитационном потенциале адаптации среды цель иная — состояние и поддержание физиологического и психологического комфорта пациента и родственников.
— В зависимости от того, какие специалисты участвуют в определении реабилитационного потенциала, мы можем получить совершенно разные результаты, — говорит Елена Мельникова.
Пример. Физиотерапевт, осмотрев пациента с перенесенным ОНМК, считает, что в анамнезе у него онкология, значит, реабилитация противопоказана. Логопед сообщает о том, что речь не может быть восстановлена, потенциал плохой. Врач ЛФК отмечает, что у пациента низкая фракция выброса левого желудочка, поэтому физические упражнения ему противопоказаны. Невролог считает, что инсульт крайне тяжелый и реабилитационный потенциал практически отсутствует. Казалось бы, пациенту не помочь и ему придется отказать в реабилитации. Но в это же время другие специалисты предлагают альтернативные варианты.
Физический терапевт утверждает, что реабилитация пациенту показана и потенциал для восстановления есть: после стабилизации повышения толерантности к нагрузке можно научить пациента сидеть в кресле и пользоваться коляской на электроприводе. Эрготерапевт отмечает: пациента можно научить самостоятельно есть и пользоваться прикроватным туалетом с помощью, подчеркивает, что родственники готовы ухаживать и обучать пациента и хотят, чтобы любимый дедушка вернулся домой.
К тому же, по заключению эрготерапевта, пациент сможет удаленно выполнять часть профессиональных обязанностей, потому что может быть обучен альтернативной консультации. Психолог говорит, что пациент испытывает стресс от попадания в больницу, он и его родственники нуждаются в психокоррекционной работе. Медсестра готова обучить родственников уходу за пациентом. В итоге мультидисциплинарная реабилитационная команда решает, что у пациента есть потенциал адаптации и компенсации и ему можно помочь.
— Обратите внимание: в первом случае пациент, скорее всего, умер бы еще в стационаре. А во втором — пациент находится дома, вернулся к своей деятельности, работает удаленно с помощью компьютера. Это не вымышленный пример, а история реального пациента — профессора, который вернулся к своим лекциям с помощью альтернативной коммуникации, — рассказывает Елена Мельникова.
Индивидуальный план
В индивидуальный план медицинской реабилитации входят методы физической реабилитационной медицины, лекарственной терапии, психологические воздействия, педагогические методы, социальные вмешательства, естественные и преформированные физические факторы, а также средства, адаптирующие окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в т. ч. благодаря использованию средств передвижения, протезирования и ортезирования. Также план включает проведение мероприятий по профилактике вторичных и третичных осложнений заболеваний, травм и состояний, нарушений функций и т. д.
Методики реабилитации делятся на базовые и дополнительные. Эксперт подчеркивает: важно, чтобы базовые не вычеркивались в угоду дополнительным!
К базовым относятся физическая терапия, эрготерапия, психологическая помощь, вторичная профилактика, тренировка толерантности к различным нагрузкам, реабилитация речи и глотания и т. д.
Дополнительные методики — тейпирование, медикаментозная поддержка реабилитации, арт-терапия и др. — можно использовать по необходимости.
Реабилитационные мероприятия следует начинать тогда, когда:
- пациент стабилен;
- обеспечены его первичные физиологические потребности (не испытывает голода, жажды и т. д.);
- обеспечены первичные психологические потребности (снижен стресс, чувствует себя безопасно, ему не страшно, он проинформирован о заболевании, лечении и реабилитации);
- определена толерантность к физической нагрузке;
- определена когнитивная толерантность;
- определены основные риски (падения, прогрессирования, ОНМК, инфаркта миокарда, ТЭЛА);
- определен уровень коммуникации;
- учтены запросы родственников;
- пациент одет, он в очках (при необходимости).
Реабилитационный процесс
— Реабилитационный план должен быть реализован в виде реабилитационного процесса. Но прежде чем перейти к его реализации, после поступления пациента мы проводим реабилитационную оценку, составляем реабилитационный диагноз, определяем реабилитационный потенциал по каждой из выявленных проблем, выбираем реабилитационную цель и задачи для ее достижения, определяем реабилитационное вмешательство и переносимость нагрузок, составляем реабилитационный план и приступаем к его реализации (см. рис. 2). Выписываем пациента с реабилитационным диагнозом, рекомендациями и определением следующего этапа медицинской реабилитации, — отмечает эксперт.
Елена Мельникова:
Очень важным в реабилитационном цикле является контроль результата в конце каждой недели реабилитации и при необходимости коррекция реабилитационного диагноза и всех остальных пунктов реабилитации.
Основные Правила
Специфика
Любой отрабатываемый навык для нас специфичен. Соответствие отрабатываемого навыка умению учиться или переучиваться играет решающую роль в реорганизации мозга. Чтобы вновь научиться ходить после пареза нижних конечностей, нужно ходить, и т. д. Какой навык хотим отработать, тому и должны учить.
Повторение
Каждый отдельный компонент задачи, которой необходимо обучиться, должен быть неоднократно отработан с тем, чтобы облегчить консолидацию синаптических связей. Все эти правила основаны на нейрофизиологии.
Интенсивность
Продолжительность и частота тренировок должны быть достаточно высокими для получения максимального результата в кратчайшие сроки.
Своевременность
Чем раньше начинается обучение, тем больше у пациента возможностей для функционального восстановления через механизмы нейропластичности. Оптимальное время для получения максимального результата от тренировки моторики с целью восстановления после инсульта составляет около 12 недель.
Приоритет
Любые целенаправленные действия предпочтительны, если мы можем применить их в реабилитации. Например, тренировочные движения, обычно выполняемые в повседневной жизни (например, питье из чашки, застегивание или расстегивание пуговицы), вызывают бо́льшее эмоциональное возбуждение, чем исполнение тренировочных движений, не направленных на конкретный результат. Целевые действия особенно полезны в силу их способности привлечь внимание субъекта к задаче и повысить его потенциал к обучению.
Контекстная интерференция
Обучение новым задачам может быть замедлено или заблокировано из-за конфликта с ранее приобретенными навыками или сопутствующими сенсорными ощущениями. Чтобы избежать такого эффекта, рекомендуется одновременно обучать пациентов различным задачам в случайной последовательности, а не какому-то одному навыку на максимальном уровне.
Например, чтобы развить уверенную хватательную функцию, можно попросить пациента взять стакан, ложку, мобильный телефон в случайной, непредсказуемой последовательности. Так каждое упражнение будет представлять собой задачу, которую необходимо решить, а не временную последовательность повторяющихся движений в стереотипном режиме.
Принцип «используй или потеряешь»
Интенсивный сенсорный опыт, связанный с повторяющейся практикой, со временем способствует обучению и консолидации восстановленных способностей. А его отсутствие неизбежно приводит к снижению функции и потере ранее выученных навыков. Отсутствие практики вызывает феномен «разучился использовать».
По мнению эксперта, реабилитация будет эффективной, если в своей работе специалисты реабилитационной команды обратят внимание на некоторые важные моменты:
- Попытки пациента выполнить задание должны обязательно приводить к успеху. Поэтому начинать стоит с тех действий, которые пациент будет выполнять успешно. Успешные действия запоминаются, неуспешные — не сохраняются в виде синаптических соединений.
- Упражнения ориентированы на активное решение проблемы пациентом, т. е. имеют полезный результат. Важно, чтобы они усложнялись по мере их освоения.
- Упражнения имеют достаточное количество повторений.
- Задания понятны и востребованы пациентом, имеют контроль результата.
- Упражнения вписаны в определенную окружающую среду, в которой потом эти навыки будут востребованы.
- Общие, неиндивидуальные подходы в реабилитации неэффективны!