На республиканской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы медицинской экспертизы и реабилитации» доцент кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, кандидат мед. наук Наталья Корнева представила доклад от группы петербургских ученых на тему «Организация реабилитационной помощи во фтизиатрии».
Актуальность и недопонимания
Наталья Корнева:
Моими содокладчиками являются профессора нашей кафедры Игорь Александрович Божков и Оксана Николаевна Владимирова, а также начальник районного отдела здравоохранения Илья Юрьевич Силиди.
Делюсь нашим опытом по теме, которая актуальна как для России, так и для Беларуси. Реабилитация и фтизиатрия — это две важные сферы, которые, к сожалению, не всегда учитывают цели и задачи друг друга, давно назрела необходимость их синхронизации.
Пациент, который приходит в противотуберкулезный диспансер к врачу-фтизиатру, — это человек, у которого к существовавшим ранее проблемам со здоровьем добавилась еще одна, серьезная, требующая длительного лечения и изоляции. При этом туберкулез как заболевание, опасное для окружающих, ограничивает его в получении медицинской помощи по сопутствующей патологии (кардиологической, неврологической, ортопедической и т. д.). В связи с этим и реабилитационная помощь становится недосягаемой в том объеме, что была до постановки диагноза «туберкулез».
К сожалению, в России ситуация пока неоднозначная. Организована медицинская реабилитации тех, кто перенес коронавирусную инфекцию, но забыли про туберкулез, от которого люди страдают уже сотни лет. И в порядке организации медицинской реабилитации как у взрослых, так и у детей больные туберкулезом не фигурируют.
В то же время в клинических рекомендациях по лечению туберкулеза упоминается, что реабилитация таким пациентам необходима и основной, самый важный ее этап — амбулаторный. Но при этом нужно задуматься о том, что амбулаторные учреждения должны быть оснащены для этого всем необходимым, иметь обученный медицинский персонал.
Мировые цели в отношении туберкулеза также не включают показатели по реабилитации. Приоритетные задачи глобального плана по ликвидации туберкулеза к 2030 году: снижение заболеваемости, смертности, повышение охвата лечением, в т. ч. туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, охват профилактическим лечением контактных граждан, снижение финансовых затрат для пациентов. Однако целевые показатели на 2023–2027 годы учитывают доступность социальной помощи больным туберкулезом, что можно рассматривать как шаг в сторону комплексной реабилитации.
Неоднозначная тенденция
Заболеваемость туберкулезом в России в последние 10 лет снизилась в 2 раза, и в 2021 году удалось выйти из перечня стран с высоким бременем туберкулеза. Но сегодняшний показатель заболеваемости туберкулезом (29,6 на 100 тысяч населения) нельзя назвать низким и прекратить усилия по его дальнейшему снижению, считает эксперт.
Если оценить показатель инвалидности вследствие туберкулеза, то снижение еще более выраженное: в России за последние 10 лет он стал меньше в 2,9 раза, в Санкт-Петербурге — в 7,8 раза. Но говорит ли это о том, что все прекрасно и реабилитировать некого? Конечно же, нет.
Число рецидивов туберкулеза не снижается. А если учесть, что заболеваемость снизилась в 2 раза, то доля таких пациентов в общей когорте больных туберкулезом увеличилась вдвое. Это как раз и есть та целевая группа пациентов, нуждающихся в реабилитации, которые сами не могут так наладить свою жизнь, чтобы эта болезнь к ним не вернулась. Для них реабилитация является важным элементом профилактики инвалидности.
Еще одна важная категория пациентов — больные туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью — не выздоравливают даже после длительных курсов лечения (до 26 месяцев). И при этом их эффективность до 60 %. Это значит, что 40 % пациентов курс завершили, но он неэффективен, и они снова должны получать длительное лечение. И если у них нет выраженных нарушений функций организма, инвалидность они не получают. Значит, эти люди на долгое время выпадают из общества, но не имеют должной социальной поддержки.
Существенно изменить ситуацию можно, только усилив меры профилактики. Чем больше людей удастся убедить обследоваться регулярно профилактически, а не приходить с выраженными симптомами, когда уже стало совсем плохо, тем меньше из них потом придется реабилитировать. Ведь реабилитация является третичной профилактикой, она предупреждает инвалидность.
— К сожалению, пока у нас в Санкт-Петербурге низкий охват профилактическим обследованием взрослого населения, — отметила Наталья Корнева. — Половина пациентов приходит к врачу-фтизиатру уже с симптомами, с бактериовыделением, а значит, к моменту постановки диагноза они уже могли заразить других. Заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом не такая высокая (около 1 % всех пациентов), но она не снижается. И еще один очень тревожный показатель — наличие больных туберкулезом, диагноз которым был установлен посмертно (4–5 % всех больных). То есть при жизни ни профилактически, ни по симптомам туберкулез у этих людей не был выявлен, они болели и заражали других.
В поисках выхода
С января 2020 года в одном из противотуберкулезных диспансеров Санкт-Петербурга (противотуберкулезный диспансер № 5), который обслуживает население сразу двух крупных административных районов, начало функционировать отделение медико-социальной помощи и реабилитации. Его организовали на базе кабинета медико-социальной помощи, кадровый состав которого был минимален: психолог, социальный работник и врач-методист.
— С разрешения комитета по здравоохранению по нашему официальному запросу нам было выделено государственное задание. Появилась возможность ввести ставки всех необходимых врачей-специалистов. Благодаря этому к узкому перечню специалистов, который предусмотрен порядком оказания помощи больным туберкулезом, в нашем отделении появились врач общей практики, терапевт, педиатр, гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, онколог и другие, — рассказала Наталья Корнева.
Чтобы все четко организовать, выделили четыре основных направления профилактической и реабилитационной работы: медицинское, социальное, психологическое и общественное. По каждому направлению разрабатывались алгоритмы информирования, а также профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
Затем необходимо было решить вопросы маршрутизации пациентов от одного специалиста к другому. Стали активно внедрять порядки по реабилитации в работу фтизиатрического отделения. Выделили три уровня: уровень отбора, уровень формирования реабилитационного диагноза и реализации индивидуальной программы реабилитации, а также уровень оценки эффективности проведенных мероприятий. Критически важным было определение приоритетности, так как кадровые возможности не обеспечивали охват всех пациентов. К примеру, не могли предусмотреть консультации психолога для всех, да в этом и нет необходимости, считает эксперт.
По всем четырем разделам работы (медицинскому, психологическому, социальному, общественному) определили факторы риска, составили опросники. На основании результатов анкетирования определяли индивидуальный профиль пациента и приоритетность назначаемых мероприятий: к каким специалистам необходимо направить в первую очередь, что для человека на данный момент важнее. Удобство этой схемы в том, что индивидуальный профиль может динамически меняться, т. е. у пациента решается одна какая-то проблема, его дальше отправляют к другому специалисту и так далее. А это уже была ступенька на пути внедрения МКФ (Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
— Далее перед нами встал вопрос: если мы хотим внедрить МКФ, то на основе какого базового набора мы должны проводить оценку состояния пациента? Есть пульмонологический базовый набор, но он не учитывает всех наших социальных позиций, поэтому сейчас в стадии разработки базовый набор для фтизиатрических пациентов, — продолжает Наталья Корнева. — Сформировав кадровый состав, мы определили перечень актуальных проблем по каждому из четырех блоков, стали их пошагово решать и получать результаты. Проблематика была везде примерно одинаковая: отсутствие оснащения и кадровых возможностей, алгоритмов как внутреннего междисциплинарного, так и межведомственного взаимодействия, критериев отбора и оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Эффективная схема
Для целей медицинской реабилитации оснастили зал ЛФК, кабинеты массажа и медицинского психолога, организовали комнату психологической разгрузки для сотрудников и пациентов. Сразу же стали получать положительные результаты, рассказала российский эксперт.
Во-первых, наблюдается повышение эффективности лечения туберкулеза за счет того, что проблемы сопутствующих патологий решаются быстро, по принципу «одного окна». Ведь если оставить без внимания сопутствующую патологию, она будет мешать лечению туберкулеза. Активно выявляли ее на ранних стадиях, когда еще можно решить проблему минимальными усилиями.
Во-вторых, повысили приверженность пациентов лечению. Когда люди видят, что для них все организовывается, когда они могут решить проблему не только лечения туберкулеза, но и другие, это повышает их вовлеченность в процесс и уменьшает количество отрывов от лечения.
Наталья Корнева:
Мы активно повышаем медицинскую грамотность населения, начиная с раннего возраста. Считаем, что, проводя циклы интерактивных занятий по профилактике в школах, получим отсроченный положительный эффект в будущем: уменьшение количества отказников от прививок и обследований, более осознанное отношение к собственному здоровью.
Немало внимания было уделено и психологической реабилитации. В ней нуждаются не только пациенты. Провели психологическое тестирование сотрудников, которые также находятся в группе риска развития туберкулеза, являясь контингентом противотуберкулезного диспансера. Оказалось: почти половине из них необходима психологическая реабилитация.
При поддержке депутатов оснастили и открыли кабинет психологической разгрузки с массажными креслом, шлемом и очками, ароматической и соляной лампами. Этот кабинет доступен как для каждого сотрудника, так и для пациентов, которые эпидемически не опасны. Проводятся групповые и индивидуальные консультации. Таким образом повышается эмоциональный тонус в коллективе в борьбе с хроническим стрессом и профессиональным выгоранием.
— Мы определили основные направления работы: консультирование по различным социальным услугам, льготам, помощь в оформлении документов, взаимодействии с другими учреждениями, — говорит Наталья Корнева. — Пациенты дневного стационара получали лечебное питание в виде продуктовых наборов. Им организовывалась доставка лекарственных препаратов, что было особенно актуально во время пандемии COVID-19.
Специалист по социальной работе сопровождает при направлении на медико-социальную экспертизу, налаживает преемственность с медико-социальными службами других диспансеров и стационаров. В России есть такой интерактивный инструмент, как портал госуслуг, и задачами специалиста по социальной работе также стали информирование и обучение.
Общественная реабилитация — это еще одно очень важное и болезненное направление, которое затрагивает самый трудный контингент противотуберкулезного диспансера — лиц, уклоняющихся от обследования и лечения.
В России нет стационаров закрытого типа и вся помощь оказывается по добровольному информированному согласию, с одной стороны, а с другой — больные туберкулезом должны и обязаны лечиться. Существуют меры принуждения к обследованию и лечению: недобровольная госпитализация через прокуратуру и суд. Но в нормативных документах порядок действий по этому вопросу также не регламентирован.
Наталья Корнева:
Мы сами разрабатывали алгоритм для подобных ситуаций: через какое время врач должен информировать врачебную комиссию о таком пациенте для решения вопроса о подаче в прокуратуру документов на принудительную госпитализацию; кто должен формировать эти документы; как взаимодействовать с органами правопорядка после вынесения решения суда. В результате за год мы достигли уменьшения числа таких пациентов более чем в 3 раза.
— Кроме того, нами была проведена научно-исследовательская работа по выявлению территорий повышенного инфекционного туберкулезного риска, определены значимые показатели, — отмечает Наталья Корнева. — Полученные данные в дальнейшем помогут принимать организационно-управленческие решения при планировании профилактических и реабилитационных мероприятий в разной местности.
Можно сделать три основных вывода. На сегодняшний день отсутствует доказательная база по реабилитации во фтизиатрии, в связи с чем необходимо проведение научных исследований, и в этом направлении ведется активная работа. Комплексная реабилитационная помощь в амбулаторной фтизиатрии обеспечивает повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий, в т. ч. за счет снижения числа отказов от обследования и лечения. Дальнейшее обязательное внедрение существующих инструментов современной комплексной реабилитации требует оснащения противотуберкулезных учреждений, обучения кадрового состава и разработки алгоритмов межведомственного взаимодействия для повышения эффективности профилактики и лечения туберкулеза.