Опытный юрист, медиатор, эксперт-практик в разрешении конфликтных ситуаций между организациями здравоохранения и пациентами Алеся Хомич привела способы защиты клиники от необоснованных требований пациентов, поделилась видением профилактики возникновения споров и претензий в медицине.
Чего хочет пациент, когда жалуется?
- Искренних извинений;
- гарантию того, что клиника приняла меры по изменению ситуации и случившееся больше не повторится;
- снижения цены или бесплатной помощи, если это допустимо;
- каких-либо бонусов от клиники, например, купон со сниженной ценой для следующего обращения.
Алеся Хомич:
«Пациент, который жалуется, дает врачу, клинике второй шанс. Его необходимо использовать в полной мере. Жалоба — это возможность увидеть у себя недостатки и совершенствовать свою работу».
Письменные обращения рассматриваются в срок не позднее 15 дней со дня, следующего за днем регистрации обращения, а обращения, требующие дополнительного изучения и проверки, — не позднее месяца, если иной срок не установлен законодательными актами.
— Обращения, связанные с качеством оказания услуг, рассматриваются не в рамках закона «Об обращениях граждан и юридических лиц», а в рамках закона «О защите прав потребителей», в котором установлены другие сроки. Если вы получили бумагу с конкретным названием «Претензия», где имеются ссылки на закон «О защите прав потребителей», то такое обращение рассматривается в течение 7 дней со дня, следующего за днем регистрации обращения, а если требуется проведение проверки, контроля качества, срок может быть увеличен до 14 дней, — отмечает Алеся Хомич.
Понятие потребительского экстремизма, по словам юриста, не закреплено законодательно, нет официальной трактовки, хотя такие люди, злоупотребляющие правом, появляются все чаще.
В общей теории права есть понятие профессионального пациента. Это пациент, изначально устанавливающий договорные отношения с медорганизацией с целью получения не только медицинской помощи, но и имущественной выгоды.
— При этом нельзя сказать, что законодательство вообще не содержит норм, которые выстраивали бы правовые рамки для таких пациентов. Так, согласно пункту 1 статьи 9 Гражданского кодекса «Пределы осуществления гражданских прав», не допускаются действия граждан и юридических лиц, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребление правом в иных формах, — говорит Алеся Хомич. — Кроме того, согласно пункту 3 статьи, лицо, злоупотребляющее правом, обязано восстановить положение лица, потерпевшего от злоупотребления, возместить причиненный ущерб. В данном контексте чаще всего заявляется о возмещении упущенной выгоды за время проверок, приостановки лицензии. Такие дела в судах общей юрисдикции считаются одними из самых сложных, труднодоказуемых, рассматриваются редко и не всегда удовлетворяются.
Виды потребительского отношения пациента:
- запугивание привлечением к какой-либо ответственности;
- предъявление необоснованных претензий в ходе оказания медуслуг;
- написание необоснованных жалоб в различные госорганы;
- подача иска в суд;
- распространение недостоверной информации в интернете.
Алеся Хомич:
«Ни один такой пациент, с которым я сталкивалась в своей практике, не дошел до суда. Как правило, если выстраивается грамотная юридическая составляющая при работе с такими пациентами, в суд они не пойдут, понимая, что выиграть его не смогут».
Наиболее распространенные претензии пациента к клинике:
- возмещение вреда, причиненного здоровью;
- некачественное оказание медуслуг;
- предоставление недостоверной информации.
Юрист приводит структуру правонарушений в сфере охраны здоровья. Так, нарушения уголовного законодательства составляют 14,8 %, гражданско-правовая ответственность — 75,9 %, прочие виды ответственности — 9,3 %. Для пациента, отмечает специалист, не имеет значения, каким образом будет наказан врач, если его задача — вернуть свои деньги.
Как бороться с профессиональным пациентом?
Основа противодействия потребительскому экстремизму со стороны пациентов — договорные взаимоотношения «клиника — пациент».
Важные этапы:
1. Заключение договора.
2. Получение добровольного информированного согласия пациента.
3. Фиксация факта оказания услуги.
4. Фиксация факта отказа от медицинского вмешательства или его прекращения.
В отношении основных положений письменного договора Алеся Хомич обращает внимание на гарантийные обязательства клиники.
— Это необязательное условие, однако стоит помнить об императивных и диспозитивных нормах Гражданского кодекса и закона «О защите прав потребителей». Если в договоре или в каком-то локальном документе не установлены гарантийные сроки, то, согласно закону, гарантия составит 2 года, срок службы — 10 лет, — отмечает юрист.
Немаловажный раздел — права и обязанности сторон.
— Нигде, кроме как в договоре, вы не встретите такого обязательства пациента, как выполнение всех указаний лечащего врача и медперсонала, — отмечает Алеся Хомич. — В обязанности пациента стоит добавить такой пункт, как предварительная оплата по прейскуранту, с которым пациент ознакомился перед заключением договора. Бывает, услышав цену, человек говорит о том, что не рассчитывал на такую сумму, не думал, что будет так дорого. Возникает предконфликтная ситуация, которая может вылиться в жалобу.
Алеся Хомич:
«Положение, на которое стоит обратить внимание: клиника несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины».
— Установление наличия вины проводится только посредством судебно-медицинской либо медицинской экспертизы, назначаемой в рамках доследственной проверки, — подчеркивает юрист. — Выстраивая вопросы для экспертизы, не забывайте включать аспект отсутствия или наличия причинно-следственной связи между выполненной вами работой и конечным результатом.
Получение добровольного информированного согласия пациента закреплено статьей 44 закона «О здравоохранении».
— Что здесь важно? Письменная форма и конкретизированное содержание. Некорректное, неполное получение добровольного информированного согласия на сложное медицинское вмешательство или его отсутствие позволяет пациенту предъявить претензии медорганизации и врачу, и суд встанет на сторону пациента. Может быть заявлен иск о нанесении вреда здоровью (в т. ч. умышленном) с перспективой гражданско-правовой и/или уголовной ответственности, — акцентирует внимание Алеся Хомич.
Невозможность однозначно доказать, на какое медицинское вмешательство было дано согласие, дает возможность пациенту утверждать, что он не давал согласия, давал согласие на другое вмешательство, не знал о возможных исходах лечения и осложнениях.
— Составление двустороннего акта о факте оказания услуги согласно Гражданскому кодексу не является обязательным. По договорам возмездного оказания услуг не установлены формы и обязанность составления акта выполненных работ. Вместе с тем такого рода документ может послужить в качестве письменного доказательства выполнения работ (оказания услуг) и поможет решить возникший спор. Обязанность составления документа о приемке оказанных услуг может быть предусмотрена в договоре, — рассказывает Алеся Хомич.
Следующий этап договорных взаимоотношений «клиника — пациент» — фиксация факта отказа от медицинского вмешательства или его прекращения.
— Наиболее актуально в случае, если оказание медпомощи уже начато, а пациент, например, прекратил приходить на назначенные приемы или отказался продолжить получение услуги, о чем поставил в известность врача. При отказе от медицинской помощи, в т. ч. от медицинского вмешательства, пациенту, одному из его родителей или иному законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия, — подчеркивает Алеся Хомич.
Отказ от медицинской помощи, в т. ч. медицинского вмешательства, оформляется в письменной форме, подписывается пациентом, одним из его родителей или иным законным представителем, а также медработником и содержится в медицинской документации пациента. Систематическая неявка (более 2-х раз подряд) на прием без уважительных причин, как и неуведомление исполнителя о причинах неявки, что подтверждается соответствующими записями в амбулаторной карте, признается исполнителем как отказ от медицинского вмешательства.
Три «нельзя» для персонала
Опытный юрист и медиатор рекомендует руководствоваться правилами профилактики негативных, порой необратимых последствий для клиники. Алеся Хомич выделяет 3 ключевых категорических «нельзя» для персонала медучреждения:
1. Нельзя провоцировать пациента на негативные высказывания в адрес клиники и ее сотрудников в присутствии других пациентов. Уведите пациента с ресепшена, не дайте ему возможности проявить его негативные эмоции. Негативная эмоция заразит других пациентов.
2. Нельзя анализировать (особенно администраторам) в присутствии пациента его медкарту, давать комментарии по поводу лечения, невиновности персонала, давать любую характеристику врачам и другим администраторам, приводить примеры аналогичных ситуаций и их решений. Администраторам не стоит пытаться что-то объяснить, донести конфликтному пациенту, это вызовет еще больший шквал негатива с его стороны.
3. Без письменного заявления от пациента (это можно закрепить в правилах внутреннего распорядка для пациентов), на основании одного лишь устного требования администратору категорически запрещается знакомить пациента с медицинской документацией.
Алеся Хомич:
«Нельзя оставлять медкарту в доступном для пациента месте, чтобы у него не было возможности сделать фото страниц. Любая информация, внесенная в карту позже, может быть расценена пациентом как подлог. Собственно говоря, на этом пациенты и пытаются подловить врача».
По устному обращению пациента медицинская организация в соответствии с нормами Указа Президента Республики Беларусь от 26 апреля 2010 г. № 200 «Об административных процедурах, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлениям граждан» (гл. 7, п. 7.9) выдает выписку из медицинской карты пациента. При получении указанной выписки пациент должен предъявить документ, удостоверяющий личность, обращение вносится в журнал регистрации устных обращений по осуществлению административной процедуры ознакомления с меддокументацией. Являясь формами статистической отчетности, медицинские карты хранятся в организации здравоохранения, имеют определенные сроки хранения и выдаче на руки пациентам не подлежат.
При необходимости пациент может ознакомиться со своей медицинской картой в организации здравоохранения в присутствии медработников. Информация о состоянии здоровья пациента сообщается членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Выписывать любые сведения в любом объеме, снимать копии с документов, в т. ч. с использованием фото, аудио, видео, запрещается. Медицинская документация заполняется медработниками с применением понятных им медицинских терминов и обозначений, сокращений, но информация может быть неправильно истолкована неспециалистами. Указанный порядок, отмечает Алеся Хомич, целесообразно закрепить в правилах внутреннего распорядка для пациентов.
Проблемы и решения
Возможные причины конфликтов
- Недостаточно внимательное отношение к пациенту, его проблеме. Об этом, по словам специалиста, пациенты часто говорят в процессе медиации.
- Отсутствие добровольного информированного согласия пациента на лечение. Всегда есть риск того, что при появлении конфликтной ситуации пациент будет отрицать то, что давал согласие и даже что подписывал документы.
- Отсутствие коллегиальности при составлении плана лечения, отсутствие согласованности в действиях врачей разных специальностей. Часто, отмечает юрист, врачи сами своими действиями порождают развитие конфликтных ситуаций: когда нет коллегиальности, когда доктора не умеют оценивать психотип пациента и не видят потенциального экстремиста, которого нельзя подпитывать, нужно уверенно выстраивать правовые рамки.
- Профессиональная некомпетентность врача. Встречается редко, в практике эксперта — лишь один такой случай за 20 лет юридической деятельности.
- Дефекты ведения медицинской документации. Из опыта специалиста самая распространенная причина возникновения конфликта — когда амбулаторная карта заполняется врачами не в полной мере или вовсе не заполняется. Т. е. снова сами врачи порождают развитие потребительского экстремизма. Или если амбулаторная карта заполняется несвоевременно, возникают ошибки. Поэтому так важно безупречное ведение медицинской документации, заполнение документов в присутствии пациента.
Алеся Хомич:
«Ни в одной клинике, государственной или частной, с которыми я работала, я не видела идеально заполненных амбулаторных карт. Это вызывает свои сложности в рамках судебных разбирательств. Амбулаторная карта — основной документ, который отправляется на судебно-медицинскую экспертизу, причем в оригинале. Ненадлежащим образом заполненная медицинская документация вызывает неуверенность: а стоит ли вообще обращаться за экспертизой?»
- Характерологические особенности врача и пациента. Юрист рекомендует включать в договор пункт о возможности отказа в оказании медицинских услуг (не медицинской помощи!) в случае неустановления психологического контакта.
- Отсутствие у пациента ответственности за свое здоровье, невыполнение рекомендаций врача. Незнание своих прав и обязанностей.
Пути решения проблемы
- Воспитание врачей в традициях медицинской школы. В программе обучения студентов медвузов необходима юридическая составляющая, где юристы-практики будут воспитывать во врачах ответственность, знание и понимание правовых норм. Это позволит чувствовать себя уверенно и спокойно во взаимоотношениях с пациентом.
- Информирование пациента о сущности врачебных действий, о том, как будет проходить медицинское вмешательство. Пациенты не всегда готовы воспринимать специфическую медицинскую информацию, поэтому врачам нужно учиться объяснять доступным, понятным простому человеку языком.
- Коллегиальное принятие плана лечения, документирование данных обследования (например, лабораторного), чтобы другой специалист (врач-клиницист) мог его понять. Когда план лечения, с которым к вам приходит пациент, вызывает сомнения, вопросы, не говорите «Это неправильно», «Я бы так не делал» — соблюдая коллегиальность, найдите возможность выйти на связь с коллегой и уточнить, почему он сделал именно такие назначения. Если такой возможности нет (специалист из другой клиники), найдите способ красиво выйти из ситуации, не зарождая предпосылки для потребительского экстремизма.
- Соблюдение стандартов оказания помощи, постоянное повышение квалификации специалистов. Чтобы успокоить пациента, можно открыть клинический протокол и показать, что вы соблюдаете все необходимые требования.
- Контроль за качеством ведения медицинской документации.
- Обратите внимание на преимущества электронной медкарты, когда при нажатии соответствующей клавиши определенные графы заполняются автоматически, что позволяет избежать неточностей.
- Экспресс-диагностика психологического типа личности пациента. Каждому врачу стоит выработать свой перечень поведенческих особенностей пациентов, которые неприемлемы, вызывают внутреннее сопротивление.
- Внедрение автономной модели, соблюдение принципа добровольного информированного согласия.
- На основании рекомендованных разрабатывайте свои договоры, четко прописывайте, на какие конкретно медицинские манипуляции согласен пациент и что его ждет в процессе и после; если не согласен, какие его ждут последствия. Можно также указать, что был предоставлен выбор между методиками и какую методику выбрал пациент.
Алеся Хомич:
«В моей практике был случай, когда пациентка обратилась к стоматологу с кистой зуба. По клиническим протоколам зуб подлежал удалению, хирург об этом сказал, но при этом указал, что есть методика, позволяющая сохранить зуб, и пациентка выбрала эту методику. Через несколько месяцев зуб все равно удалили. Женщина подала в суд на доктора, который ее лечил. Однако методика зубосохранения была выбрана ей добровольно, в соответствующей документации имелась ее подпись. Также судебно-медицинская экспертиза подтвердила, что зуб действительно изначально подлежал удалению».
Как урегулировать спор, не доводя дело до суда?
Конфликт в медицинской практике может быть разрешен в досудебном порядке: на первичном уровне «врач — пациент», на уровне заведующего отделением, администрации медучреждения, ГУЗО, Минздрава или в процедуре медиации.
Основные задачи досудебной работы: разработка мер по предотвращению поступлений жалоб пациентов; предотвращение перехода устных жалоб в письменные; анализ ситуации, выработка позиции по дальнейшему разрешению конфликта; использование результатов досудебной стадии (позволит предугадать ошибки, которые могут привести к повторению конфликтной ситуации).
Основные критерии качества услуги, которые оцениваются в досудебной и судебной работе:
- соответствие условиям договора;
- соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (если в договоре условия о качестве не регламентированы), — то, на что всегда опирается судья при принятии решения;
- соответствие целям, которые преследовал пациент;
- соответствие обязательным требованиям к качеству, установленным законом или стандартом — клиническим протоколом.
Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания помощи, правильность выбора метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании помощи, степень достижения запланированного результата, соответствие стандартам.
Алеся Хомич останавливается на претензионном порядке урегулирования споров. Это особая (письменная) примирительная процедура, процедура урегулирования спора самими спорящими сторонами, осуществляемая посредством предъявления претензии и направления ответа на нее в течение 7 дней (в случае проведения контроля качества — в течение 14 дней). Претензионный порядок урегулирования споров направлен не только на побуждение сторон самостоятельно разрешить возникший конфликт, но и на создание прочной доказательной базы на случай, если спор будет передан на рассмотрение суда.
— Претензионный порядок урегулирования споров позволяет снизить нагрузку на судебную инстанцию, медицинские споры судьи не любят и хотят видеть меньше всего, — отмечает специалист. — Рекомендую досудебный претензионный порядок закладывать в ваших договорах.
Одним из условий соблюдения претензионного порядка является приложение документов (как правило, копий), которые могут служить доказательством предъявленных пациентом претензий.
Алеся Хомич:
«Часто пациенты предоставляют заключения специалистов, выданные в других клиниках или на кафедрах, о том, что в первой клинике была допущена врачебная ошибка. Заключения других специалистов любых организаций Беларуси или иного государства не могут служить доказательной базой для установления вины. Устанавливает вину только судебно-медицинская экспертиза».
Отсутствие ответа на претензию или нарушение порядка предоставления ответа на нее со стороны адресата говорит о несоблюдении претензионного порядка. В этом случае, обращает внимание специалист, при подтверждении вины начисляется пеня 1 % в день с заявленной пациентом суммы.
В случае разрешения разногласий в ходе встреч и переговоров необходимо документально оформить такое урегулирование, из которого должны вытекать:
- дальнейшая невозможность предъявления претензий к клинике (отказ от претензии);
- невозможность предъявления требований возмещения морального ущерба.
Алеся Хомич:
«Выплата денежных средств или оказание медицинских услуг без оплаты должны быть оформлены таким образом, чтобы исключить доказательство признания вашей вины (полностью либо частично). Если вы возвращаете пациенту деньги или переделываете работу, значит сами признаете, что действительно виноваты».
С целью профилактики возникновения конфликта в дальнейшем специалист рекомендует делать условные пометки на медицинской документации пациента. Можно разработать памятки для персонала, отдельные положения из которых включить в должностные обязанности.
В заключение юрист обращает внимание на некоторые важные нюансы:
— В рамках действующего гражданского процессуального кодекса мировое соглашение, не утвержденное судом, не имеет юридической силы. В то время как медиативные соглашения практически приравниваются к решению суда и не подлежат обжалованию, внесены в гражданский процессуальный кодекс как самостоятельный инструмент урегулирования споров. Поэтому, начиная переговоры с пациентом, заявляйте о том, что хотели бы привлечь медиатора.
Ознакомится с материалом "Медиация: как разрешить конфликт без последствий" можно пройдя по ссылке здесь.