Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В Гомельском областном клиническом госпитале инвалидов Отечественной войны состоялась областная научно-практическая конференция с международным участием «80 лет на страже здоровья» (в рамках празднования юбилея учреждения). Особое внимание было уделено новым аспектам в лечении и реабилитации пациентов с инсультом. 

 

Цель — максимальная независимость 

 

ГалиновскаяНаталья Галиновская, декан ФПКиП ГомГМУ, доктор мед. наук, профессор.Декан ФПКиП ГомГМУ, доктор мед. наук, профессор Наталья Галиновская познакомила с последними международными рекомендациями по двигательной реабилитации пациентов с инсультом.

 

Согласно современным представлениям, двигательная реабилитация начинается в первые 24 часа от момента острого ишемического инсульта при отсутствии противопоказаний. В случае кровоизлияния сроки могут незначительно сдвинуться.

 

План медицинской реабилитации в остром периоде должен соответствовать тяжести инсульта, потребностям и цели пациента, предусматривать наилучшие доступные исследовательские данные и учитывать клиническое течение основного и сопутствующих заболеваний.

 

При оценке эффективности проводимой реабилитации используются стандартные шкалы. Это важно, поскольку наши пациенты восстанавливаются более 3 лет и, конечно, не находятся в руках одного реабилитолога, переходят с одного этапа на другой, и необходима преемственность.

 

Мультидисциплинарная реабилитационная бригада включает врачей-консультантов, медсестер, физио-, эрготерапевтов, логопедов и лингвистов, клинических психологов, ассистентов по реабилитации, соцработников, но в первую очередь, подчеркивает эксперт, пациента и его родственников.

 

На протяжении всего лечения роли и обязанности специалистов должны быть задокументированы и доведены до сведения больного и его семьи/опекунов.

 

Задачи ранней медицинской реабилитации (МР):

 

  • профилактика развития осложнений (пролежней, контрактур, болей в плече, аспирационной пневмонии, тромбоэмболии, нарушений функции тазовых органов, депрессии, падений и переломов);
  • быстрое и максимально полное восстановление нарушенных функций;
  • восстановление проприоцептивной чувствительности;
  • нормализация психоэмоционального состояния пациента и его родственников;
  • повышение мотивации пациента к МР.

 

Наталья Галиновская:

 

На недавнем неврологическом конгрессе приведены результаты исследований, согласно которым двигательная реабилитация — это единственный возможный способ восстановления того паттерна движений, который был у человека до инсульта. Причем максимальные возможности предоставляет открытое «второе терапевтическое окно» — первые 3 месяца после заболевания. Если мы упускаем это время, нормальный паттерн движения не восстанавливается. Восстанавливаются патологические движения, и все действия, выполняемые после трех месяцев, будут направлены сугубо на адаптацию.

 

Интенсивность реабилитации после инсульта.

 

  • Начальная МР должна включать ≥45 минут в день по каждому направлению (индивидуальная, групповая, дыхательная гимнастика, пассивная кинезиотерапия) в течение ≥5 дней в неделю для пациентов, которые могут участвовать (и где функциональные цели могут быть достигнуты).
  • Можно рассмотреть вариант МР с более длительными сеансами у пациентов, способных участвовать в продолжительных занятиях, добиваться функциональных успехов.
  • Для пациентов, которые не могут проходить МР в течение ≥45 минут в день по каждому соответствующему направлению, нужно продолжать предлагать мероприятия МР в течение ≥5 дней в неделю, но с более короткими сеансами и интенсивностью, которая позволяла бы им активно участвовать.

 

Противопоказания к ранней МР — пункция артерии, нестабильное соматическое состояние, низкая сатурация кислорода, травмы нижних конечностей.

 

Ранее считалось, что пациентов с острым инсультом ввиду крайне нестабильного сосудистого состояния трогать нельзя, особенно в первые сутки. Сегодня все изменилось, в том числе в Беларуси, и пациента возможно вертикализировать максимально рано.

 

Наталья Галиновская:

 

Если самостоятельно по причине неврологического дефицита пациент не может сидеть или стоять, то поднимаем его с помощью функциональной койки. Это называется ранней пассивной вертикализацией. К слову, в Германии и Австрии вертикализируют даже пациентов, находящихся на ИВЛ.

 

Преимущества ранней пассивной вертикализации:

 

  • ортостатическая тренировка;
  • поддержание вегетативного обеспечения двигательной активности;
  • сохранение и восстановление двигательной афферентации;
  • положительное влияние на тоническую и динамическую активность Вестибулярных и постуральных рефлексов;
  • улучшение респираторной функции;
  • сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

 

Противопоказания к ранней пассивной вертикализации:

 

  • выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания — более 17 баллов по шкале оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США;
  • существенный размер очага поражения (объем более 30 мл);
  • гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий (более 70 %, особенно в симптомном бассейне);
  • сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50–70 %) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий;
  • сочетание фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности функционального класса III и выше;
  • снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута менее 3 %).

 

Критерии прекращения процедуры вертикализации:

 

  • снижение уровня сознания на 1 балл и более по шкале комы Глазго;
  • увеличение потребности в седации, в т. ч. для синхронизации при ИВЛ;
  • нарастание очаговой неврологической симптоматики;
  • увеличение зоны гипоперфузии по данным КТ;
  • появление болевых ощущений;
  • гипогликемия;
  • нарастание гипертермии;
  • увеличение потребности в инотропной поддержке;
  • снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более, особенно в сочетании с симптомами дизавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардией (частота сердечных сокращений более 90 уд/мин), повышением степени потоотделения, снижением диуреза;
  • снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более;
  • снижение среднего АД на 15 мм рт. ст. и более;
  • депрессия или подъем сегмента ST, отрицательные или нарастающие зубцы Т;
  • развитие острой аритмии;
  • развитие брадикардии или тахикардии;
  • развитие брадипноэ или тахипноэ;
  • десатурация на 4 % и более.

 

В случае прекращения вертикализации к ней необходимо вернуться на следующий день.

 

Далее подключается групповая МР, а также индивидуальная (широко применяется концепция Бобат-терапии (Bobath Concept)).

 

Наталья Галиновская:

 

Bobath Concept известна как подход к оценке и медицинской реабилитации нарушений движений, функций и постурального контроля из-за поражения ЦНС. Включает проблемы с функциональной деятельностью и повседневной деятельностью с анализом двигательных компонентов и нарушений для составления плана восстановления. Предусматривает лечебную физкультуру на функциональном уровне для улучшения моторики посредством тренировок, ориентированных на нарушения. Для оценки резервов пациента (можно ли его пассивно вертикализировать) необходим коэффициент овершута.

 

Здесь понадобятся врачи УЗД, которые после компрессии гомолатеральной сонной артерии делают вывод, насколько быстро и правильно восстанавливается кровоток. Вертикализируем пациента на несколько минут, оцениваем его состояние.

 

От того, как положим пациента в первые сутки после инсульта, зависят длительность и правильность его дальнейшей реабилитации. В положении лежа на спине максимально выравниваются парализованная и непарализованная стороны, ничего не подкладывается под колено парализованной ноги, ничего не кладется в паретичную кисть.

 

Отрицательные факторы положения лежа на спине:

 

  • недостаточная респираторная функция;
  • высокий риск аспирации слюной;
  • возможное рефлекторное влияние;
  • плохой обзор палаты (с точки зрения пациента);
  • уплощение спины.

 

Наталья Галиновская:

 

Очень комфортно для пациента положение лежа на здоровом боку, которое уменьшает нагрузку на позвоночник и влияние позотонических рефлексов на формирование повышенного мышечного тонуса.

 

При положении лежа на боку нужно убедиться:

 

  • что больное плечо вынесено вперед;
  • больная нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе;
  • в больной руке ничего нет;
  • больная стопа ни во что не упирается;
  • голова находится на одной линии с туловищем.

 

С распространением COVID-19 у пациентов с инсультом используется положение лежа на животе. Обязательным условием является смена положения каждые 2 часа!

 

При положении сидя убедитесь:

 

  • что пациент сидит ровно;
  • масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы;
  • плечо выносится вперед и поддерживается подушкой;
  • больная рука поддерживается под локтем подушкой;
  • кисть не свисает;
  • нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка 1,5–2 см толщиной);
  • больная нога не развернута кнаружи.

 

Наталья Галиновская:

 

Обращаю внимание на положение таза. Через несколько минут пациент начинает смещаться в сторону парализованной конечности. В этой ситуации происходит перекос таза, напрягаются связки и мышцы ягодичных областей, и, соответственно, в будущем возникнут хронические боли в спине в проекции крестцово-подвздошного сочленения, с которыми придется долго бороться.

 

Ведение неглект-синдрома

 

Наталья Галиновская:

 

У пациента с инсультом, кроме двигательных, есть нейропсихологические нарушения. И если речевые тестируются достаточно легко, то нарушения зрительно-пространственной ориентации остаются невыявленными. Поэтому, прежде чем начнете пациенту что-то объяснять, убедитесь, что он вас видит. Если инсульт случился в субдоминантном полушарии, нарушается восприятие половины пространства. Это называется неглект-синдромом. Такой человек не ест с левой половины тарелки, не расчесывает левую половину головы, не умывает левую половину лица. Поэтому тестируем пациента на восприятие обеих сторон и максимально стимулируем ту, которая им не воспринимается.

 

По словам эксперта, проблем с вертикализацией перенесших инсульт немало.

 

Наталья Галиновская:

 

Часть пациентов не может опереться на больную сторону, часть — на здоровую ввиду перераспределения мышечного тонуса в связи с нарушением симметрии тела. У некоторых нарушено поддержание баланса. Для этих пациентов разработана стабилоплатформа. К сожалению, не во всех организациях здравоохранения есть такой тренажер.

 

Как правило, в отделениях достаточно высокие железные кровати, пол, покрытый плиткой. И если пациент с высокой кровати станет одной неопорной ногой на мокрый пол, он может упасть и получить перелом шейки бедра. Поэтому необходимо обратить внимание на профилактику падений: невысокие кровати, мягкие и нескользкие полы, поручни. 

 

Пациентам можно рекомендовать использование хип-протектора, который применяют хоккеисты, чтобы в случае падения избежать перелома шейки бедра. Кроме того, у перенесших инсульт возможен дефицит витамина D, который необходимо восполнить. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется скрининг на остеопороз.

 

Наталья Галиновская:

 

Как говорит мой учитель — старший преподаватель кафедры медреабилитации БелМАПО, главный внештатный специалист по лечебной физкультуре и врачебному контролю Минздрава Ирина Сикорская, если за 6 месяцев вы не научили пациента с инсультом вставать и ходить, переводите его в инвалидное кресло. Он должен передвигаться самостоятельно.

 

Движение — это не только ходьба. Это перемещение, перекатывание и переползание. Пациент должен самостоятельно перебираться с кровати в инвалидное кресло и добираться до туалета и ванной. Физическая активность должна быть направлена на потребности пациента. Это как в случае с ребенком: он не научится завязывать шнурки, если вы будете учить его складывать пирамидку. В двигательную реабилитацию также входит обучение использованию приспособлений для еды.

 

В рамках презентации Наталья Викторовна упомянула несколько лекарственных средств. Так, отмечает эксперт, единственным препаратом, который улучшает функциональные возможности пациента, остается цитиколин. Может назначаться с первых суток инсульта на длительный срок (пока есть реабилитационный потенциал). По результатам международных исследований терапия цитиколином в течение 6 недель достоверно повышает вероятность полного восстановления после среднетяжелого и тяжелого ишемического инсульта на 33 % на 90-й день.

 

Специалист обратила внимание на течение инсульта на фоне коронавирусной инфекции. Известно, что COVID-19 вызывает эндотелиальную дисфункцию.

 

Наталья Галиновская:

 

В последние полтора года в нашей практике стали часто встречаться пациенты, у которых имеются клинические признаки тяжелого стволового инсульта. Однако только на 7–10-е сутки на МРТ видим четкую картину заболевания. Это классическое проявление инсульта на фоне эндотелиальной дисфункции. Единственным препаратом, который может помочь в этой ситуации, является актовегин, улучшающий микроциркуляцию крови и метаболическую активность клеток.

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».