С 2023 года по поручению Президента в Беларуси работает межведомственная группа, которая проводит комплексный аудит системы здравоохранения. В фокусе — качество, доступность и, что особенно важно, безопасность пациентов. Служба крови в зоне внимания при оценке работ, связанных с профилактикой инфекций и контролем за инфекционными рисками. Санитарно-противоэпидемический режим в настоящее время уже не воспринимается как внутренняя рутина. Теперь это национальный тренд.
Мария АлексееваСлужба крови представляет собой сложную многоуровневую систему, в которой каждый этап — от отбора донора до трансфузии компонентов крови реципиенту — должен соответствовать строгим санитарно-эпидемиологическим требованиям. Нарушение на любом этапе может привести к тяжелым последствиям: инфекционным осложнениям, иммунным реакциям, а также к эпидемиологическим вспышкам. Провалы в этом направлении в мировой практике регистрировались.
Вспомним катастрофу 1970–1990-х в Великобритании, получившую огласку только сейчас. Около 30 тысяч пациентов заразились гепатитом С и ВИЧ после переливания крови. 3 тысячи из них скончались. Это один из самых трагических эпизодов в истории медицины.
Безопасность донорской крови — один из приоритетов здравоохранения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире проводится более 118 миллионов донаций крови, однако лишь около 66 % стран имеют специальное законодательство, регулирующее вопросы безопасности и качества переливания крови. Санитарно-эпидемиологический аудит службы крови — один из компонентов данной системы. Он направлен на выявление рисков, предотвращение инфекционных и неинфекционных осложнений, а также обеспечение соответствия деятельности учреждений нормативным требованиям.
Отбор и скрининг
Это первый рубеж безопасности крови, который начинается задолго до того, как игла коснется вены. Безопасность крови обеспечивается не одним, а несколькими последовательными барьерами, как в модели «швейцарского сыра»: каждый этап — от донора до реципиента — представляет собой «лист сыра» с потенциальными «дырами», но только их совпадение приводит к риску.
Отбор донора — первый из этих барьеров. Он включает анкетирование, медицинский осмотр и конфиденциальный самоотбор (например, через «красную кнопку»), позволяющий донору честно оценить свои риски и принять ответственное решение, не опасаясь осуждения или бюрократических последствий. Цель — исключить лиц с поведенческими, эпидемиологическими или клиническими противопоказаниями еще до забора крови.
Однако ни скрининг, ни даже самые чувствительные лабораторные тесты не дают 100 % гарантии: вирус может находиться в «окне» инфекции, а донор — не осознавать риска.
Поэтому надежность системы строится на сочетании мер: строгий отбор дополняется лабораторной диагностикой, контролем хранения, транспортировки и двойной идентификацией перед трансфузией.
Таким образом, отбор донора — первый фильтр в каскаде мер, каждая из которых снижает вероятность ошибки. Санитарно-эпидемиологический аудит на этом этапе направлен не на поиск «идеального донора», а на проверку того, работает ли система отбора как надежный и последовательный барьер, интегрированный в общую архитектуру безопасности крови. И чем плотнее каждый «лист сыра», тем меньше шансов, что «дыры» когда-либо совпадут.
Забор крови
Второй технически насыщенный барьер, где даже мелкие упущения могут открыть путь к контаминации, — забор крови.
Если отбор донора — первый «лист сыра», то забор крови и ее первичная обработка — второй, не менее ответственный барьер. Здесь закладываются основы микробиологической чистоты и идентификационной надежности всей последующей цепи. Ключевые угрозы — микробное загрязнение при венепункции, нарушение стерильности одноразовых систем и ошибки идентификации.
Уже в момент венепункции возможны риски:
- неэффективная дезинфекция контактных поверхностей (столов, подлокотников, оборудования) или отсутствие смены перчаток между донорами — и реализуется риск кросс-контаминации, а персонал превращается в потенциальный вектор передачи инфекции;
- недостаточная антисептика кожи — и кожная флора попадает в контейнер для забора донорской крови;
- нарушение стерильности одноразовых систем — и возникает угроза контаминации;
- ошибка в маркировке — и начинается цепочка потенциальных трансфузионных ошибок;
- даже кратковременное отклонение от температурного режима сразу после забора может повлиять на качество компонентов.
Именно поэтому этот этап требует строгого соблюдения протоколов: от использования сертифицированных наборов и двойной идентификации (донор — пробирка — контейнер) до соблюдения температуры, освещенности и влажности в рабочих помещениях.
Каждое действие — часть защитного слоя, призванного «закрыть дыру», которую мог оставить предыдущий этап.
В модели «швейцарского сыра» этот барьер особенно уязвим, он зависит от человеческого фактора, скорости работы и условий на месте (например, при выездных донациях). Но при четкой организации эффективно снижает риски, которые не были выявлены на этапе скрининга, и создает надежную основу для лабораторного тестирования и дальнейшей обработки. Санитарно-эпидемиологический аудит здесь фокусируется на практическом соблюдении стандартов, реальном производственном контроле, а не на формальном их наличии: проверяют не только, есть ли протоколы и программы, а работают ли они в реальном времени — от первой антисептической обработки до последней этикетки.
Лабораторное тестирование
Третий барьер — не только о тестах, но и о среде. Если первые два «листа сыра» — отбор донора и забор крови — защищают от поведенческих и технических рисков, то лабораторное тестирование служит ключевым эпидемиологическим фильтром, призванным выявить скрытые инфекции. Однако и здесь возможны санитарно-эпидемиологические уязвимости — не столько в самой диагностике, сколько в условиях ее проведения.
Главные риски на этом этапе:
- нарушение цепи хранения проб: если образцы крови подвергаются температурным колебаниям или задерживаются в транспортировке, это может привести к деградации вирусных антигенов или антител, снижая чувствительность тестов;
- контаминация проб из-за несоблюдения правил работы с биоматериалами, в том числе повторное использование одноразовых наконечников, работа без перчаток, отсутствие раздельных «чистых» и «грязных» зон;
- недостаточная дезинфекция рабочих поверхностей и оборудования (центрифуг, автоматических анализаторов), что создает риск перекрестного загрязнения между пробами;
- хранение положительных и отрицательных проб в одном холодильнике без физического разделения, что повышает вероятность ошибок при повторном тестировании или архивировании;
- отсутствие контроля за обращением с отходами: неправильная утилизация использованных пробирок, игл, перчаток является угрозой для персонала и среды, может стать источником внутрилабораторной инфекции.
Санитарно-эпидемиологический аудит на этом этапе проверяет не насколько точен тест, а обеспечены ли условия, при которых результату теста можно доверять с точки зрения биобезопасности. Это включает:
- наличие и соблюдение внутренних регламентов по обращению с биоматериалами;
- использование средств индивидуальной защиты и их своевременную замену;
- документированные процедуры дезинфекции оборудования и поверхностей;
- организацию потоков (проб, персонала, отходов) по принципу «грязное — чистое»;
- участие лаборатории в программах внешней оценки качества (ВОК), включая санитарно-эпидемиологический компонент.
В модели «швейцарского сыра» этот слой не устраняет инфекцию, но надежно ее выявляет при условии, что сама лаборатория не стала источником риска.
Обработка и хранение крови и ее компонентов
Четвертый барьер — чистота, условия микроклимата и контроль. Этот этап завершает подготовку крови и ее компонентов к трансфузии, но именно здесь легко утратить достигнутую безопасность.
Даже при идеальном скрининге и тестировании компоненты могут быть скомпрометированы, если:
- оборудование (например, для автоматического афереза) не прошло полную деконтаминацию, и тогда остатки биоматериала могут стать источником кросс-контаминации;
- нарушается температурный режим (например, эритроциты выше +6 °C или плазма выше –18 °C), когда создаются условия для роста бактерий;
- отсутствует разделение зон или не соблюдается порядок потоков (персонал, материалы, отходы), что повышает риск загрязнения стерильных компонентов.
Аудит здесь проверяет преимущественно гигиеническую дисциплину: чистоту оборудования, непрерывный температурный мониторинг. В модели «швейцарского сыра» этот слой — тихий, но незаменимый: он сохраняет то, что защитили предыдущие.
Транспортировка
Транспортировка крови и ее компонентов — это не просто перемещение груза. Это контролируемая миграция биологического материала, требующая соблюдения строгих температурных режимов, защиты от механических воздействий, исключения перекрестного загрязнения и обеспечения непрерывной прослеживаемости, в том числе сроков годности.
Санитарно-эпидемиологический аудит на этом этапе фокусируется:
- на температурном контроле — любое отклонение, даже кратковременное, может привести к гемолизу, активации бактерий или потере функциональности компонентов;
- целостности упаковки: нарушение герметичности контейнера — прямой путь к микробной контаминации;
- соблюдении сроков: время в пути — часть общего срока годности, промедление в доставке может сделать компонент непригодным к применению;
- квалификации персонала и состояния транспорта: термоконтейнеры должны быть валидированы, водители обучены основам биобезопасности, маршруты оптимизированы.
В модели «швейцарского сыра» пробелы в данном блоке могут возникнуть, например, если:
- термометр в контейнере вышел из строя, но не был своевременно заменен;
- транспорт задержали без возможности поддержания температуры;
- документация не соответствует фактическому содержимому (ошибка маркировки).
Каждая из прорех в безопасности по отдельности может быть незначительной. Но если они совпадут с уязвимостями на других уровнях, последствия могут быть фатальными.
Клиническое применение
Здесь безопасность крови уже не в руках лаборантов или логистов, а в руках врача-трансфузиолога, анестезиолога, медсестры — тех, кто непосредственно вводит компонент пациенту. Этот этап, казалось бы, далек от эпидемиологии, но на деле он финальная точка санитарно-эпидемиологического контроля.
Риски включают:
- нарушение правил идентификации: переливание «не той» крови из-за ошибки в сопоставлении бирок — классическая, но до сих пор встречающаяся ошибка;
- нарушение асептики при подключении системы: даже стерильный компонент может стать источником инфекции, если игла вводится без соблюдения принципов асептики;
- использование просроченных или поврежденных компонентов: например, если кровь оттаяла и была повторно заморожена;
- отсутствие мониторинга реакций: посттрансфузионные осложнения, включая сепсис при бактериальной контаминации, требуют немедленной диагностики и реакции.
Однако ни один из этих барьеров не может функционировать эффективно без надежной инфраструктурной основы. Санитарно-техническое состояние помещений — от зоны приема доноров до лабораторий и холодильных камер — формирует ту самую «чистую среду», в которой биологические и эпидемиологические риски минимизируются на уровне проектирования. Гладкие, моющиеся поверхности, направленная вентиляция, герметичные стыки, централизованные системы водоснабжения и канализации, бесперебойное энергоснабжение — все это работает незаметно, но именно оно не дает «дырам в сыре» расширяться.
Санитарно-эпидемиологический аудит в клинике должен включать не только проверку протоколов, но и анализ near-miss (инцидентов без последствий) — ведь именно они указывают на пробелы в системе до того, как произойдет катастрофа.
В модели «швейцарского сыра» этот слой особенно тонок: человеческий фактор, усталость, дефицит времени — все это создает «дыры», которые невозможно полностью устранить, но можно минимизировать через стандартизацию, дополнительную цифровую идентификацию (например, сканирование штрихкодов у кровати пациента) и культуру безопасности.
Безопасность крови — это не цепь, а сеть. Модель «швейцарского сыра» напоминает нам: ни один барьер не идеален. Но если система построена так, что «дыры» в слоях не совпадают — риск катастрофы стремится к нулю. Санитарно-эпидемиологический аудит в службе крови — это не просто проверка соблюдения норм. Это динамическая диагностика всей системы, от донорского кресла до больничной палаты. Именно поэтому аудит должен быть непрерывным, междисциплинарным и ориентированным на предотвращение, а не на наказание. Потому что в службе крови мы не просто соблюдаем правила — мы бережем жизни. Каждую. Без исключения.