Пандемия COVID-19 заострила внимание на вопросах инфекционного контроля (ИК) в лечебных учреждениях.
О внедрении некоторых элементов системы ИК в отделении реанимации в период пандемии рассказала врач-эпидемиолог отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии Лариса Кузьменкова.
Первый шаг — идентификация возбудителей
Лариса Кузьменкова:
Отделение анестезиологии и реанимации № 2 в пиковые периоды пандемии принимало тяжелых и крайне тяжелых пациентов с коронавирусной инфекцией. В рамках ИК мы учитывали все инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Так, в 2020 году из 134 пациентов 47 % имели как минимум 1 случай ИСМП, в 2021 году — 32 % из 177 пациентов.
Встречались вентилятор-ассоциированные пневмонии, катетер-ассоциированные пневмонии кровотока и мочевыводящих путей. Причем основная часть приходилась на завоз инфекций при переводе тяжелых пациентов в реанимацию из других отделений или больниц. Поэтому главной целью выстраивания мультимодальной стратегии ИК стало предупреждение распространения инфекции в отделении и снижение случаев с летальным исходом.
Первый и архиважный шаг — проведение быстрой диагностики на старте для выявления проблемной резистентной флоры. Для идентификации возбудителя применяли MALDI-TOF масс-спектрометрию, для выявления детерминант резистентности — мультиплексную ПЦР.
Когортная изоляция пациентов
Лариса Кузьменкова:
Если у пациента выявлялась проблемная флора, мы старались его изолировать. Конечно, в идеале это отдельная палата и персонал, но таких возможностей, разумеется, не было. Поэтому мы занимались когортной изоляцией. Палату или кровать таких пациентов обязательно помечали специальными красными табличками, чтобы повысить внимательность персонала при работе с ними, выстроить логистику: с каких пациентов начинать проводить процедуры и какими заканчивать. Возле таких палат устанавливали дополнительные столики-тумбы с СИЗ и антисептиками.
Приверженность гигиене рук как правило
Для снижения циркуляции проблемной флоры нужно действовать сразу в трех направлениях: гигиена рук персонала, дезинфекция поверхностей (особенно в близком окружении пациента), уход за пациентом.
Лариса Кузьменкова:
К сожалению, по данным мировой статистики, приверженность медперсонала гигиене рук составляет всего 40 %, а в период COVID-19 снизилась вдвое и составляет 20 %. В основном это связано с проблемой «грязные руки в перчатках». В стационарах с большим расходом перчаток наблюдается низкая приверженность персонала гигиене рук. Представление о том, что, работая в перчатках, руки можно не обрабатывать антисептиком, является ошибочным. Обработка рук в ОРИТ необходима до надевания и после снятия перчаток.
Повысить приверженность гигиене рук помогает грамотный подбор антисептика, с учетом не только критериев антимикробной эффективности, но и наличия ухаживающих свойств, формы выпуска. Во всем мире в качестве антисептиков применяются спиртовые растворы: в отличие от неспиртовых они быстро высыхают на руках, никогда не вызывают аллергии, обладают широким спектром действия (убивают вирусы, бактерии, в т. ч. резистентные к АБ, микобактерии, грибы).
Лариса Кузьменкова:
Однако следует учитывать, что спирты не действуют на споровые формы микроорганизмов. Поэтому после проведения манипуляций с пациентами с гастроэнтеритами, подтвержденной клостридиальной либо норовирусной инфекцией необходимо тщательно вымыть руки, чтобы механически смыть споры.
Антисептик для обработки рук с увлажняющими и ухаживающими за кожей компонентами не подходит для обработки кожи в области проведения инвазивных процедур! Дело в том, что увлажняющие компоненты содержат липиды и могут поспособствовать воспалительной реакции в раневой поверхности.
Лариса Кузьменкова:
Для оценки приверженности гигиене рук существуют 2 индикаторных показателя. Первый — расход антисептика в расчете на 1 000 койко-дней. Для отделений реанимационного и хирургического профиля в странах Евросоюза этот показатель колеблется от 15 до 80 л на 1 000 койко-дней в зависимости от профиля отделения. В нашем отделении анестезиологии и реанимации № 2 — 62 л в 2019-м, 119 л в 2020-м, 86 л в 2021 году.
Второй индикатор — непосредственный расчет процента приверженности гигиене рук. Для этого есть специальные таблицы. Наблюдатель (сотрудник отдела ИК) идет в отделение и смотрит за персоналом: кто и какие манипуляции выполняет, что было сделано до контакта с пациентом и после, надевались ли перчатки, нужны ли они, как обрабатывались руки и т. д.
У нас этот показатель составлял 65 % в 2019-м, 55 % в 2020-м, 60 % в 2021 году. При недавнем проведении тестовых зачетов с вопросами на тему ИК этот показатель подтвердился: 60 % медперсонала ответили на вопросы верно.
Утверждение алгоритмов при стандартных манипуляциях
Профилактике ИСМП способствует внедрение в отделении утвержденных алгоритмов при проведении стандартных процедур и манипуляций: уход за периферическим венозным катетером, уход за центральным венозным катетером, уход за полостью рта пациента на ИВЛ, санация дыхательных путей через эндотрахеальную трубку, катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея, деколонизация кожи пациента, порядок использования санитарной одежды, обуви и СИЗ.
Лариса Кузьменкова:
По этим семи утвержденным алгоритмам работают наши врачи, медсестры и младший медперсонал. При разработке алгоритмов деколонизации кожи пациента взяли за основу американский протокол, применяем 2 % водный раствор хлоргексидина, проводим обработку 2 раза в сутки, используя стерильные салфетки либо вату. Для дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента также важно правильно подобрать дезинфектант, который, во-первых, будет эффективно убивать резистентную флору, в частности Clostridium difficile.
Второе: возможность использования в присутствии пациента. Этим требованиям удовлетворяют кислородоактивные и хлорактивные средства. Для ежедневных и текущих уборок мы применяем перекись водорода не менее 3 % в рабочем растворе. Для генеральных уборок и обработки по типу заключительной дезинфекции — натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты в рабочем растворе не менее 0,06 %.
Для обработки небольших поверхностей в окружении пациента в качестве антисептика используем также спирты. В качестве протирочного материала перестали применять многоразовую ветошь, только одноразовые салфетки и ведра-диспенсеры с закрывающейся крышкой. Это дает стабильность концентрации дезинфектанта и предотвращает перенос патогенной флоры в отделении.
Фото Татьяны Столяровой, «МВ».