Гидраденит относится к редким заболеваниям, в общей популяции встречается в пределах от 0,05 % до 4 %. Автор статьи, судмед- эксперт с 20-летним опытом, в своей практике со случаем гидраденита столкнулся впервые.
Клиническая картина заболевания
Александр РадьковАпокриновые потовые железы сосредоточены в подмышечных и паховых областях, зоне расположения молочных желез, коже половых органов и промежности, редко — на волосистой части головы. Они не участвуют в терморегуляции, а их секреция тесно связана с половой функцией, наиболее выражена в период пубертата, угасает с наступлением менопаузы.
Гидраденит (от греч. hidros — пот и aden — железо, в народе — «сучье вымя») — острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез и кожных покровов, чаще всего в подмышечных областях. Возбудителями гнойного (суппуративного) гидраденита являются стафилококки, стрептококки, Escherichia coli, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa. Бактерии проникают в потовые железы через их выводные протоки, а затем через железы — в окружающую жировую клетчатку.
Для заболевания характерно хроническое рецидивирующее течение. Начало острое: возникает инфильтрат багрово-красного цвета, чаще всего он локализуется в подмышечной, реже — в подвздошной и околозаднепроходной областях, а также в области околососкового кружочка. Инфильтрат располагается поверхностно, спаян с кожей, постепенно увеличивается, приобретает конусообразную форму. В месте инфильтрата ощущается резко выраженная боль, рука приобретает вынужденное положение — отведена от туловища.
Через 10–12 дней в центре инфильтрата возникает размягчение. Температура тела повышается до 38–39 °С, возможны симптомы общей интоксикации: тахикардия, слабость, головная боль, отсутствие аппетита.
Первая степень тяжести заболевания характеризуется образованием изолированных узлов и (или) абсцессов, которые не склонны к острому прогрессированию и рубцеванию. Лечение обычно ограничивается местной терапией (используют антисептические, антибактериальные препараты для наружного применения). При своевременной и адекватной терапии наступает выздоровление через 5–15 дней. Однако повтор заболевания не исключен. При второй, третьей степени тяжести имеет место конгломерат воспалительных инфильтратов, состоящий из сливающихся узлов и абсцессов, усиливается размягчение, образуется множество сообщающихся между собой свищей, которые после заживления рубцуются. При прогрессировании процесса, при хроническом рецидивирующем гидрадените назначается системная антибиотикотерапия, а наиболее эффективным способом лечения является широкое хирургическое иссечение гнойных очагов.
Формирование рубцов после перенесенного гидраденита, например, в подмышечной области, может привести к ограничению движения конечности, способно нарушить работу лимфодренажной системы, стать причиной возникновения отеков. К другим тяжелым осложнениям гидраденита относится распространение гнойного процесса с развитием флегмоны, сепсиса.
Ход исследования
В декабре 2023 года в морг на судебно-медицинскую экспертизу поступил труп 50-летнего мужчины, обнаруженный дома. Из медицинской карты амбулаторного больного было известно, что пациенту выставлены следующие диагнозы: хронический двусторонний рецидивирующий гидраденит (2007), абсцедирующий фурункул промежности (2013). Периодически с 2007 по 2020 год находился на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии с диагнозом «хронический рецидивирующий гидраденит подмышечных, паховых, ягодичных областей, свищевая форма, непрерывно рецидивирующее течение». В дальнейшем за медицинской помощью не обращался, диспансеризацию не проходил.
При наружном исследовании трупа установлено: подмышечные впадины и паховые области сглажены, волосы на них отсутствуют, кожа светло-коричневатого цвета, на фоне которой множественные свищевые ходы. При надавливании на мягкие ткани из каналов и просветов свищевых ходов выделяется серо-желтая вязкая жидкость. В правой подмышечной области множественные, хаотично расположенные, плотноватые, белесовато-коричневатые рубцы. Мягкие ткани правой подмышечной впадины на разрезе тусклые, светло-коричневого цвета, подмышечные лимфоузлы увеличены в размерах, до 4,5×3×2,5 см, уплотнены, спаяны между собой «в пакеты», при надавливании на лимфоузлы из каналов и просветов свищевых ходов, расположенных на кожных покровах, в умеренном количестве выделяется серо-желтая вязкая жидкость.
Кожные покровы поясничной области справа и слева, от уровня 4-го поясничного позвонка, с переходом книзу на правую и левую ягодицы, промежность, задненаружные поверхности бедер в верхних третях, серо-черно-коричневые, плотные, возвышающиеся над уровнем окружающих кожных покровов, на поверхности которых имеются множественные свищевые ходы, при надавливании на мягкие ткани из каналов и просветов свищевых ходов выделяется зловонное серо-зеленое вязкое отделяемое.
При внутреннем исследовании установлено, что грудная и брюшная полости наполовину заполнены зеленой мутной жидкостью с резким зловонным запахом, спаек нет. Пристеночные серозные оболочки серо-зеленые, гладкие, тусклые, влажные, с множественными наложениями серо-зеленых липнущих рыхлых пленок, легко снимаемых обушком ножа. Наружная оболочка сердца гладкая, тонкая, тусклая, мутная, с множественными точечными темно-красными кровоизлияниями сливного характера и наложением серо-зеленых липнущих рыхлых пленок, легко снимаемых обушком ножа. Серозная оболочка легких гладкая, тусклая, мутная, с множественными точечными темно-красными кровоизлияниями сливного характера и наложением серо-зеленых липнущих рыхлых пленок, легко снимаемых обушком ножа. Ткань легких плотная на всем протяжении, с поверхности и на разрезах серо-зеленая, умеренно кровенаполнена, с поверхностей разрезов при надавливании стекает большое количество темно-красной, жидкой, пенистой крови и серо-зеленой слизи. Наружная оболочка кишечника серо-розовая, тусклая, местами с наложением серо-зеленых липнущих рыхлых пленок, легко снимаемых обушком ножа. Селезенка размерами 13×8×3 см, капсула напряжена, с множественными точечными темно-красными кровоизлияниями сливного характера, гладкая, по наружной поверхности с наложением серо-зеленых липнущих рыхлых пленок, легко снимаемых обушком ножа, ткань на разрезе дряблая, темно-красная, структура слабо различима, соскоб дает обильный. Ткань почек набухшая, на разрезе пестрого вида, корковый слой темно-красного цвета, мозговой желтовато-серого, имеются белесоватые прослойки соединительной ткани, границы между слоями различимы. Полости лоханок и чашечек расширены, заполнены мутным серо-зеленым содержимым, стенки их утолщены, белесоватого цвета, слизистая оболочка тусклая с очаговыми точечными темно-красными кровоизлияниями, диаметром до 0,1 см.
Мягкие ткани поясничной области справа и слева, правой и левой ягодиц на разрезе дряблые, светло-коричневого цвета, «вареного вида», в них определяется полость с толстыми серыми стенками, заполненная серо-зеленой вязкой жидкостью со зловонным запахом, при надавливании на стенки полости из каналов и просветов свищевых ходов, расположенных на кожных покровах, в большом количестве выделяется серо-зеленая вязкая жидкость. Мягкие ткани бедер в верхних третях светло-коричневые, из которых начинаются каналы свищевых ходов, расположенных на кожных покровах, в просветах каналов которых незначительное количество серо-зеленой вязкой жидкости.
Судебной медицинской гистологической экспертизой подтверждены наличие хронического абсцесса поясничной области и морфологические признаки сепсиса в стадии септикопиемии: микробные эмболы в мелких сосудах мягких тканей поясничной области, в мелких сосудах миокарда, печени, почки, левого надпочечника, очаговая полисегментарная серозно-гнойная бронхопневмония, фибринозно-гнойный плеврит, фибринозно-гнойный перикардит, очаговый фибринозно-гнойный перитонит с вовлечением в процесс капсулы селезенки, очаговый гнойный нефрит. ДВС-синдром: стазы, сладжи, гиалиновые и фибриновые тромбы в сосудах головного мозга, легких, печени и почек, очаговые периваскулярные кровоизлияния в головной мозг. Полнокровие внутренних органов. Шунтирование почечного кровотока, очаговые кортикальные некрозы почки. Признаки повышения функциональной активности коры надпочечника и фолликулярной атрофии селезенки. Отек головного мозга.
Данный случай хорошо иллюстрирует хроническое рецидивирующее течение гидраденита с частыми гнойными осложнениями, что оказывает значительное влияние на качество жизни больного, изнуряя его.
На основании результатов судебно-медицинских исследований эксперт пришел к выводу, что смерть мужчины наступила от сепсиса, источником которого мог явиться хронический рецидивирующий гидраденит подмышечных, паховых, ягодичных областей.