С ростом продолжительности жизни растет распространенность патологии опорно-двигательного аппарата и вместе с тем увеличивается число операций по эндопротезированию крупных суставов. В современных условиях этот метод лечения становится основным, позволяет избавиться от хронической боли, восстановить движение в пораженных суставах и вернуться к активному образу жизни.
Важный этап в этом процессе — послеоперационная реабилитация пациента, которая включает различные аспекты, в том числе оптимально подобранные методики физиотерапии. Об этом на республиканском семинаре с международным участием рассказала заведующая кафедрой медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом ПКиП БГМУ, кандидат мед. наук Людмила Малькевич.
Клинические протоколы
Людмила МалькевичПеречень показаний к эндопротезированию довольно широкий: тяжелые дегенеративные изменения в суставах, хроническое воспаление и выраженная, не поддающаяся лечению боль, остеоартроз, ревматоидный артрит, перелом шейки бедра и другие переломы и травмы, асептический некроз головки бедренной кости, туберкулезное поражение бедренной кости, опухоли тазобедренного сустава и т. д. В последние десятилетия эндопротезирование «молодеет». Если раньше большинство пациентов были людьми пожилого и старческого возраста, то сейчас все больше и больше пациентов 40–50 лет.
— Ежегодно в Беларуси выполняется более 22 тысяч эндопротезирований крупных суставов, — сообщила Людмила Малькевич. — Постановлением Министерства здравоохранения № 109 от 25.06.2024 утверждены клинические протоколы по диагностике и лечению методом эндопротезирования пациентов (взрослое население) с заболеваниями тазобедренного и коленного суставов. В этом году мы завершили разработку протоколов по медицинской реабилитации таких пациентов.
Постановлением Минздрава № 16 от 06.03.2026 утверждены клинические протоколы «Медицинская реабилитация пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава (взрослое население)» и «Медицинская реабилитация пациентов после эндопротезирования коленного сустава (взрослое население)», что позволит совершенствовать этот процесс.
Специалист подчеркнула, что документ разработан на основании утвержденной в нашей стране концепции по развитию медицинской реабилитации, которая предусматривает 4 этапа:
- лечебно-реабилитационный,
- этап ранней стационарной реабилитации,
- амбулаторный,
- этап поздней реабилитации.
— После эндопротезирования разработка движений в оперированном суставе должна начинаться как можно раньше, — подчеркнула Людмила Малькевич. — Стабилизация жизненно важных функций при достижении достаточной стабильности в суставе является показанием к началу реабилитационных мероприятий. В среднем перевод пациента в вертикальное положение осуществляется на 1–3-и сутки после хирургического вмешательства.
Пациента следует ознакомить с правилами безопасности:
- нельзя сгибать ногу в тазобедренном суставе более 90 градусов (прямой угол), т. е. нельзя наклоняться вперед;
- необходимо избегать скрещивания ног;
- спать на прооперированной стороне разрешено почти сразу, а на противоположной стороне в первые 6 недель не рекомендуется;
- ложась спать, следует класть между ног 1 или 2 подушечки, чтобы контролировать позу во время сна (см. рисунок);
- садиться следует только на такие стулья или кресла, на которых сгибание в тазобедренном суставе будет меньше 90 градусов;
- для того чтобы обуться, следует использовать обувную ложку;
- по возможности нужно избегать ходьбы по лестнице либо пользоваться при этом помощью посторонних;
- при ходьбе рекомендуется использовать ортопедическую обувь.
- основные Преимущества
Рисунок. Применение подушек для контроля позы во время сна.
— Физиотерапевтические методы обладают целым рядом преимуществ, — отметила Людмила Малькевич. — Во-первых, это физиологичность и нормализующий (гомеостатический) характер действия, отсутствие аллергических и токсических реакций, побочных эффектов. Во-вторых, широкая доступность и относительная дешевизна. В-третьих, возможность варьирования дозиметрических параметров для получения нужного эффекта при разных патологиях. Физиотерапевтические методики оказывают противовоспалительный, обезболивающий, трофико-регенераторный эффект, повышают тонус слабого и поврежденного нервно-мышечного волокна, улучшают функцию органов и систем. Поэтому физиотерапия применяется на всех этапах — профилактики, оздоровления, лечения и реабилитации. Мы можем назначать этот метод на любой стадии болезни, так как противопоказания минимальны.
Противопоказания:
- лихорадка (с повышением температуры тела выше 37,8 °С);
- декомпенсация функций жизненно важных органов;
- гнойный процесс;
- тромбофлебит.
Еще одно весомое преимущество физиотерапии — мощный эффект последействия.
— Например, при магнитотерапии мы используем низкоинтенсивное, высокоинтенсивное или импульсное магнитное поле, — пояснила Людмила Малькевич. — После одной процедуры с применением переменного низкоинтенсивного магнитного поля нервная клетка находится в состоянии возбуждения в течение 4–6 часов. При импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии — до 12 часов.
После курса лечения эффект последействия переменного магнитного поля сохраняется до полутора месяцев, а импульсного может продолжаться 8 месяцев.
— Еще в начале 2000-х наша кафедра проводила исследования по лечению пациентов с ревматоидным артритом, — продолжила специалист. — В то время не было биологически активных препаратов, которые сейчас входят в протоколы лечения пациентов с ревматоидным артритом. Мы использовали высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию (сегодня это SIS-терапия), 10 процедур давали эффект последействия от 8 до 10 месяцев. То есть пациента с ревматоидным артритом в этот период не беспокоила утренняя скованность, сохранялся достаточный объем движений в пораженных суставах, снижалась острота и активность воспалительного процесса, тем самым меньше деформировались суставы, в итоге повышалось качество жизни.
Цели физиотерапии:
- уменьшение боли, отека, улучшение микроциркуляции;
- уменьшение риска развития тромбоэмболических осложнений;
- содействие ремодуляции костной ткани;
- предотвращение послеоперационных осложнений (нагноение раны, пролежни);
- восстановление функции суставов (увеличение объема движений);
- улучшение психоэмоционального состояния;
- сохранение социального статуса пациента и по возможности более полный возврат к привычной жизни.
Цели воздействия и дозиметрические параметры
Купирование болевого синдрома
— Можно использовать различные методы электротерапии, причем они могут быть как центрального механизма действия (в частности, транскраниальная электроаналгезия по лобно-затылочной методике, 30–45 минут, ежедневно, 10 процедур), так и периферического — импульсные токи низкой частоты (диадинамические, синусоидальные модулированные токи на область пораженной конечности), — рассказала Людмила Малькевич.
При стабилизации жизненно важных органов (при отсутствии проблем с сердцем, нормальном артериальном давлении и частоте сердечных сокращений) импульсные токи дают великолепный эффект. Если же у пациента серьезная коморбидная патология, то подойдет локальная криотерапия как воздушным потоком, так и с помощью различных криопакетов.
Методы локальной крио-терапии хорошо зарекомендовали себя в реабилитации после-операционных пациентов.
Среди лечебных воздействий криотерапии отмечаются:
- обезболивающее (блокирование ноцицептивной проводимости и повышение болевого порога);
- противоотечное (улучшение микроциркуляции и трофики в тканях, увеличение артериального кровотока и венозного оттока);
- противовоспалительное (снижение активности медиаторов воспаления, ингибирование лизосомальных протеаз, бактериостатическое действие холода);
- миорелаксирующее (ликвидация мышечных контрактур, снятие спазмов, снижение тонуса);
- иммуномодулирующее (уменьшение количества циркулирующих иммунных комплексов и специфических агентов).
Чем больше отек, тем больше сдавление нервных проводников и тем сильнее боль. Таким образом, устраняя отек, мы тем самым снижаем болевые ощущения.
Уменьшение отека
Любое оперативное вмешательство сопровождается отеком тканей, поэтому с целью противоотечного действия рекомендуются:
- низкочастотная магнитотерапия на область отека 10–15 минут, 2–3 раза в день;
- локальная криотерапия — длительность воздействия 1–3 минуты при температуре –25...–30 °С, сканирующим методом, ежедневно или 2 раза в день с интервалом 3–4 часа, курс 6–8 процедур.
Улучшение микроциркуляции
— Для улучшения микроциркуляции нет ничего лучше магнитотерапии, — подчеркнула Людмила Малькевич. — Переменное магнитное поле 30–35 мТл назначается на область оперированной конечности. У нас представлено много магнитотерапевтических аппаратов и есть возможность доставлять их прямо к постели пациента, курс 6–8 процедур. На клинической базе 6-й ГКБ Минска располагается часть нашей кафедры, в клинике находится травматологический центр, где оперируют пациентов и устанавливают эндопротезы, а на следующий день к ним приходит медсестра с аппаратом магнитотерапии прямо в палату. Большое преимущество в том, что магнитное поле проникает через одежду, а также через марлевые и гипсовые повязки у пациентов, которым необходима иммобилизация конечности.
Другие преимущества магнитотерапии: возможность более широкого варьирования дозиметрических параметров процедуры, доступность воздействия на глубоко расположенные органы и ткани, более выраженная специфичность и физиологичность воздействия.
— Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия обладает стимулирующим и возбуждающим действием на периферические нервно-мышечные структуры, повышает адаптацию тканей к неблагоприятным факторам, улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек и купирует остроту послеоперационного воспалительного процесса, — рассказала Людмила Малькевич.
Имеется большое разнообразие аппаратов для физиотерапии, в том числе белорусских, а также разные их модификации. Даже старые аппараты отлично работают.
— Лазеротерапия (красный, инфракрасный спектр) и ультрафиолетовое облучение, особенно в средневолновом диапазоне, позволяют улучшить обменные процессы в зоне воздействия и вызвать скорейшее заживление, — отметила Людмила Малькевич. — В ранний период можно облучать симметричные зоны. У нас есть методики воздействия на симметричные зоны в травматологии: когда на одной конечности гипс, можем такую же зону облучать на другой конечности и получать такие же эффекты.
Для улучшения ремодуляции костной ткани рекомендуются:
- магнитотерапия;
- электрофорез CaCl 3–5 % на оперированную конечность поперечно, ежедневно, 10–15 процедур;
- ультратонотерапия на область оперированной конечности по сканирующей методике, ежедневно 8–10 процедур;
- лазеротерапия в красном диапазоне.
Укрепление мышечного корсета
Применяются импульсные токи низкой частоты по методике электростимуляции, импульсная магнитотерапия.
— При плановом эндопротезировании пациента надо готовить к этому вмешательству, в частности, повышать функцию мышечного корсета. Тогда и операция переносится лучше, и послеоперационный период протекает более благоприятно, пациент быстрее восстанавливается, — акцентировала внимание специалист.
Какие методики используют на амбулаторном этапе?
— На амбулаторном этапе перечень физиотерапевтических воздействий расширяется, — рассказала Людмила Малькевич. — Здесь мы можем оказать воздействие на сегментарную область, например, применять дециметровую волновую терапию на пояснично-крестцовую область, сегментарную зону нижних конечностей. Если есть возможность — использовать криотерапию, преимущество лучше отдавать не азотным установкам (там, где температура запредельно низкая — от –140 до –180 °С), а именно воздушной общей криотерапии и лучше групповой, когда в криогенную камеру идет не один пациент, а сразу несколько.
Людмила Малькевич:
Очень хороший сочетанный метод — гидромагнитотерапия. У нас есть такие аппараты белорусского производства, получена доказательная база, есть инструкция по применению, утвержден-ная Минздравом.
На амбулаторном этапе применяются методы гидро- и бальнеотерапии: скипидарные, сульфидные ванны, ежедневно или через день, курсом 8–10 процедур; подводный душ-массаж ежедневно, 10 процедур, гидрокинезотерапия 2–3 раза в неделю.
— Гидро- и бальнеотерапия увеличивает объем движений в суставах, улучшает регенерацию костной ткани и, что немаловажно, активно влияет на психоэмоциональную сферу, — подчеркнула Людмила Малькевич. — Психосоматический компонент почти всегда имеется в клинической картине после эндопротезирования, проявляется тревожностью, страхом, паническими атаками, депрессивным состоянием, истерией, расстройством сна. Поэтому в реабилитации необходимо применять факторы, оказывающие влияние на психоэмоциональное состояние. На амбулаторном этапе с этой целью рекомендуются SPA-капсулы, кислородные ванны, трансцеребральная электростимуляция (ТЭС-терапия), микрополяризация головного мозга, транскраниальная магнитостимуляция, общая магнитотерапия, электросон, общая криотерапия, спелеотерапия или галотерапия.