О ранней реабилитации пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии «Медвестнику» рассказала Людмила Малькевич, заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ, кандидат мед. наук, доцент.
Пандемия COVID-19 внесла коррективы во все сферы медицины, особенно в работу отделений реанимации, ведь никогда ранее не было такого количества пациентов на ИВЛ. Какие изменения произошли в службе реабилитации?
Многие отделения больниц, в том числе реабилитационные, были перепрофилированы в инфекционные, врачи разных специальностей работали в красной зоне, учились лечить новую инфекцию, боролись с пандемией, с которой впервые столкнулся мир, обменивались знаниями и опытом с коллегами, в том числе зарубежными, адаптировали методики реабилитации под ковидных пациентов, разрабатывали новые техники их восстановления. И сегодня можем оказывать качественную реабилитационную помощь перенесшим коронавирусную инфекцию пациентам. Она направлена на компенсацию функциональных возможностей человека, максимальное уменьшение или полную ликвидацию последствий заболевания.
С какими проблемами и нарушениями каких функций сталкиваются пациенты после длительного нахождения в ОРИТ?
При длительном нахождении пациента в ОРИТ возможно развитие так называемого синдрома последствий интенсивной терапии, или ПИТ-синдрома. Среди его проявлений — симптомы депрессии и тревожности, нарушение сна, дисфагия, снижение аппетита, мышечной массы тела и толерантности к физической нагрузке, различные трофические нарушения кожных покровов — от мацерации до пролежней. Может наблюдаться дезориентированность в текущем состоянии, месте, времени, часто имеет место ретроградная амнезия. Пациент с трудом и неохотно общается, крайне медленно и малоэмоционально реагирует на коммуникацию и др.
Верно ли утверждение, что процесс реабилитации можно начинать в отделении реанимации даже при нахождении пациента на ИВЛ?
Да, совершенно верно. Начинать реабилитацию необходимо еще на этапе лечения пациента в ОРИТ. Чем раньше — тем лучше. Разумеется, после стабилизации состояния, когда нет угрозы жизни при изменении положения тела в постели, и, конечно, с учетом противопоказаний. Не все пациенты с COVID-ассоциированной пневмонией находятся в реанимации на ИВЛ, большей части требуется кислородная поддержка в виде подачи увлажненной воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода через носовые катетеры или с помощью лицевой маски. Но даже пациентов на ИВЛ нужно как можно раньше включать в процесс ранней реабилитации.
Каким основным документом регламентируется этот процесс?
Это приказ Минздрава от 01.09.2022 № 1141 «О порядке организации и проведения медицинской реабилитации», который регламентирует 5 этапов медицинской реабилитации. На основании этого документа первый этап — лечебно-реабилитационный — осуществляется в остром периоде заболевания: в отделениях интенсивной терапии и реанимации, стационарных отделениях организаций здравоохранения по профилю основного заболевания при отсутствии противопоказаний к медицинской реабилитации.
Цель медицинской реабилитации на первом этапе — уменьшение тяжести возникших в результате заболевания функциональных нарушений, минимизация риска развития осложнений на последующих этапах лечения и реабилитации, расширение двигательной активности пациентов, улучшение психоэмоционального состояния и, как следствие, качества жизни пациентов.
Реабилитационные мероприятия должны быть строго дозированы, индивидуальны для каждого пациента, непрерывны и ориентированы на четко сформулированную цель реабилитации.
Какие действия в первую очередь нужно предпринять в процессе ранней реабилитации в отделении реанимации?
Используются такие средства реабилитации, как нутритивная поддержка (питание парентеральное и энтеральное), позиционирование и ротация в постели, вертикализация, пассивная кинезиотерапия (пассивная ЛФК), рациональная психотерапия с мотивацией на выздоровление. Причем неважно, находится пациент на ИВЛ или нет. Все реабилитационные мероприятия на этапе ОРИТ проводятся с учетом противопоказаний и прекращаются немедленно при появлении стоп-сигналов (подробнее здесь).
Кто и как определяет, показана ли реабилитация, перечень процедур и средств реабилитации для конкретного пациента?
В отделениях реанимации регулярно проводятся клинические обходы и консилиумы с участием квалифицированных врачей-специалистов, профессоров, доцентов профильных кафедр медуниверситетов и БелМАПО. Обсуждается каждый пациент и вырабатывается тактика лечения и реабилитации, совместно определяются все аспекты ведения пациента.
Ваше мнение: нужен ли в ОРИТ штатный реабилитолог?
Да, конечно! Во многих учреждениях здравоохранения нашей страны в отделениях интенсивной терапии уже успешно работают штатные реабилитологи и инструкторы-методисты по физической реабилитации.
А если такого специалиста в учреждении нет, то кто занимается ранней реабилитацией?
Лечащие врачи, медсестры. Лечебно-реабилитационный этап осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача с другими специалистами — членами мультидисциплинарной бригады (МДБ), работающими в области медицинской реабилитации (врач-реабилитолог, врач по ЛФК; врач-физиотерапевт; медицинский психолог; логопед; инструктор-методист по медицинской реабилитации; медсестра по ФТЛ; медсестра по массажу и др.). В нормативной базе прописано, что специалисты работают как единая команда с четкой согласованностью действий и целенаправленным подходом к реабилитации. Члены МДБ постоянно взаимодействуют с врачом-анестезиологом-реаниматологом при проведении реабилитационных мероприятий в ОРИТ.
Необходимо ли и возможно ли привлечение родственников к процессу ранней реабилитации в отделениях реанимации?
Мое мнение — однозначно нет. В отделениях ОРИТ лежат тяжелые пациенты, и присутствие родственников зачастую затрудняет работу медицинского персонала. А вот в стационарных отделениях по профилю основного заболевания, куда переводятся пациенты после реанимации, это оправдано и нужно. Родственники должны обучиться уходу за пациентом и основным моментам реабилитационных мероприятий. Ведь реабилитация — процесс длительный, и помощь родственников очень важна, особенно на домашнем этапе реабилитации. Причем заинтересованность и активное участие родственников в процессе реабилитации мотивирует пациента.
Могут ли родственники в частном порядке привлечь сиделку или реабилитолога?
Если возникает такая необходимость, то почему нет? Этот вопрос обычно обсуждается и решается с заведующим отделением, лечащим доктором того учреждения, где находится пациент.
Как настроить и мотивировать самого пациента на активное включение в процесс реабилитации?
В условиях реанимации, когда пациент не контактен, это сложно. Но если пациент понимает доктора, то активная реабилитация и особенно ее положительный результат уже мотивируют пациента на восстановление. Также используются разные психотерапевтические методики и технологии.
Как повышать знания по реабилитации?
С прошлого года на базе кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии проводятся курсы повышения квалификации «Ме- дицинская реабилитация при коронавирусной инфекции COVID-19» для врачей всех специальностей и преподавателей учреждений системы здравоохранения.
Разбираем методики на всех пяти этапах реабилитации, акцентируем внимание на ограничениях и недостатках некоторых техник для пациентов после перенесенного COVID-19, часто встречающихся ошибках. Буквально на прошлой неделе провели такой курс, слушатели приехали из всех регионов нашей страны. Не только врачи-реабилитологи, но и врачи общей практики, физиотерапевты, пульмонологи, педиатры, врачи санаторно-курортных учреждений.
Ознакомится с материалом «Средства ранней реабилитации в реанимации» можно пройдя по ссылке здесь.