ЭКМО требует индивидуального подхода к пациенту

Последний довод, панацея, «терапия отчаяния»… Какие только возможности не приписывают  методу экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)! Вместе с заведующим отделом анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, доктором мед. наук, профессором Александром Дзядзько, заведующим отделением анестезиологии  и реанимации № 5 МНПЦ ХТиГ Иваном Махановским, а также врачом-кардиохирургом, заведующей отделом экстракорпоральной поддержки жизни РНПЦ «Кардиология», доктором мед. наук Лианой Шестаковой разбираемся в возможностях и ограничениях метода.

Первый аппарат ЭКМО в МНПЦ ХТиГ, выделенный под пациентов с респираторными патологиями, появился в 2017 году благодаря участию нашей страны в программе «Официальная помощь в целях развития», инициированной посольством Республики Корея в Республике Беларусь и приуроченной к 25-летию развития дипотношений между странами. До этого в МНПЦ ХТиГ был всего один такой аппарат, размещенный в кардиохирургической операционной и предназначенный для кардиопатологий.

Вено-венозная ЭКМО осуществляет только поддержку легких. Такой тип подключения применяется для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, поддержание насосной функции сердца не требуется.

Александр Дзядзько хорошо помнит одного из первых респираторных ЭКМО-пациентов с тяжелым пневмонитом, осложнившим течение свиного гриппа. Молодого мужчину в тяжелом состоянии забирали в больницу прямо с трапа самолета, специалисты центра выезжали за ним в другое лечебное учреждение для подключения ЭКМО и транспортировки в МНПЦ ХТиГ (тогда 9-я ГКБ Минска). Пациент выжил и полностью восстановился.

С 2017 года в реестре центра насчитывается уже более 100 пациентов, которым проводилось подключение ЭКМО. На данный момент в клинике имеется 5 ЭКМО-аппаратов.

История вопроса

Александр Дзядзько:

Мы ставим амбициозную задачу: чтобы в каждой  области была своя группа ЭКМО, которая могла бы  на месте подключать пациента и оказывать ему помощь. И надеемся, что у коллег на местах тоже  получится объединить  и подготовить специалистов, которые будут продвигать это направление.

Инфекционная  безопасность

Иван Махановский:

Пациент на ЭКМО будет требовать непрерывного нахождения рядом с ним медицинской сестры. Необходимо, чтобы и ЭКМО-специалист не был перегружен, потому что, к примеру, нахождение под его курацией еще 5 реанимационных пациентов неизбежно приведет к снижению концентрации его внимания. Перед первым подключением необходимо распланировать штатное расписание и при необходимости внести корректировки в работу отделения анестезиологии и реанимации.

Важно и наличие хороших бактериологических лабораторий, которые бы давали возможность в максимально короткие сроки предоставлять результаты посевов биологических сред и назначать адекватную АБ-терапию. Быстрые методы определения нарушений свертывающей и противосвертывающей систем организма также являются необходимой составляющей эффективного ведения подобных пациентов.

Врачи-анестезиологи-реаниматологи учатся заполнять контур ЭКМО под контролем заведующего отделом перспективных направлений высокотехнологичной медицинской помощи МНПЦ ХТиГ Дмитрия Крачака.

Слушатели семинара практикуются в установке канюль под руководством Ивана Махановского.

Индивидуальный подход

А. Д.: ЭКМО — это возможность временного протезирования витальных функций. С помощью технологии мы даем пациенту время, замещая функцию сердца или легких. Это всегда путь, который ведет либо к выздоровлению, либо к трансплантации поврежденного органа, либо к донорству (этот вопрос у нас еще не легитимизирован), либо к принятию врачебного решения.

Все усилия, которые мы тратим на пациента — физические, материальные, кадровые, — должны давать пользу, это не подключение ради подключения. Поэтому принятие такого решения всегда требует индивидуального подхода к пациенту и его ситуации.

И. М.: Основная проблема и, пожалуй, самая тяжелая часть нашей работы — отбор пациентов. Каждый госпиталь, имеющий у себя технологию ЭКМО, должен определить набор своих показаний и противопоказаний, исходя из возможностей стационара.

Одно из противопоказаний — сепсис. Здесь важно оговорить, что если это сепсис без явлений шока, с изолированной дыхательной недостаточностью, то такого пациента можно рассматривать как кандидата на подключение вено-венозной ЭКМО. Если же развивается полиорганная недостаточность, появляется нестабильность гемодинамики, связанная не с дисфункцией сердечной мышцы, а с развитием слабости сосудистого тонуса, этот пациент для подключения ЭКМО уже не подходит.

Надо понимать, что если у пациента насчитывается 1–2 относительных противопоказания, можно обсуждать его подключение к ЭКМО. Если их 3–4 и более, мы понимаем, что подключение ЭКМО не повлияет на исход. Для такой прогностической оценки нужно иметь практический опыт работы.

Во время COVID-19 пациенты, для которых мы видели явную пользу от подключения и высокие шансы на благоприятный исход, выживали в  70–80 % случаев. А длительно находящиеся на ИВЛ (от 7 суток и более), с признаками развивающегося сепсиса или септического шока, с наличием таких осложнений, как пневмоторакс или пневмомедиастинум, тромботическими осложнениями, связанными с неблагоприятным течением инфекционного процесса, погибали. Поэтому особенно тщательно я рекомендую отбирать пациентов коллегам, которые только начинают работать с системой ЭКМО.

Есть четкие цифры, которые показывают, что у пациента нарушена оксигенация и плохо выводится углекислый газ. Вопрос о подключении рассматривается только после того, как при значительном снижении оксигенации (респираторный индекс РаО2/FiO2 <150) выполнены все лечебные мероприятия стандартной интенсивной терапии: оптимизированы параметры ИВЛ, применена прон-позиция, осуществлены рекрутмент-маневры, налажена медикаментозная седация вплоть до применения миорелаксантов, оптимизирована интенсивная терапия основного заболевания и его осложнений.

Если при оптимальной консервативной терапии сохраняются низкие значения респираторного индекса (РаО2/FiO2<60 в течение 6 часов или РаО2/FiO2 <50 в течение  3 часов либо рН <7,2 и PaCО2 >80 mHg в течение 6 часов (при наличии любого из трех нарушений)), пациент может считаться кандидатом для проведения ЭКМО при отсутствии противопоказаний.

Временной промежуток от начала рассмотрения до подключения должен быть максимально коротким. Если врач думает о механической поддержке в виде ЭКМО, то нужно быстро оценить ситуацию, известить свое руководство и связаться со специалистами ближайшего ЭКМО-центра. При малейшем ужесточении параметров ИВЛ, даже при их пограничных значениях, стоит начинать рассматривать этого пациента как потенциального кандидата для проведение вено-венозной ЭКМО, чтобы при положительном решении о подключении успеть до развития необратимого повреждения легких.

Самый благоприятный сценарий при подключении вено-венозной ЭКМО у пациентов с вирусным пневмонитом. Это классический пациент со свиным или птичьим гриппом. У них очень быстро прогрессирует дыхательная недостаточность, они практически сразу после поступления направляются в ОРИТ, наращивается респираторная поддержка, пациенты переводятся на ИВЛ. Несмотря на все проводимые мероприятия, не удается достичь удовлетворительного газообмена.

Принимается решение о подключении системы ЭКМО, параметры ИВЛ редуцируются, легкие «отдыхают», и через 7–10 дней, как правило, у таких пациентов восстанавливается респираторная функция и их можно отлучать от ЭКМО. Для того чтобы пережить критическое состояние, которое привело к подключению ЭКМО, несколько волн сепсиса и септического шока, которые будут сопровождать пребывание пациента в отделение интенсивной терапии и затем реабилитацию, — у нашего пациента должен быть резерв. Поэтому во многих рекомендациях по использованию ЭКМО старческий возраст и исходно низкий реабилитационный потенциал являются абсолютными противопоказаниями.

Одни из самых частых осложнений при проведении ЭКМО — кровотечения и тромбозы. Баланс между этими двумя состояниями может быть затруднителен. С одной стороны, при наличии продолжающегося кровотечения наши усилия направлены на его прекращение, с другой — нам нужна антикоагулянтная терапия, чтобы в контуре аппарата и сосудах пациента не образовывались тромбы. Если не удается достигнуть баланса, пациент может погибнуть, поэтому наличие исходно неконтролируемого кровотечения у кандидата для проведения ЭКМО является весомым доводом против подключения.

Кардиальные показания

РНПЦ «Кардиология» был первооткрывателем по применению ЭКМО в Беларуси. Результат опыта — более 250 проведенных ЭКМО, большую часть из которых составляют вено-артериальные виды подключения. Они обеспечивают поддержку сердца и легких, позволяя большей части крови перемещаться по физиологическому контуру в обход сердца и легких пациента.

Лиана Шестакова:

Методику начали внедрять в других больницах. В годы выполнения республиканской программы «Кардиология» (2011–2015) кардиохирургические центры всех областей получили аппаратуру и расходные материалы для проведения ЭКМО. В Бресте, Могилеве и Витебске кардиохирургические отделения функционировали на базе областных больниц, поэтому специалистам из этих учреждений, недавно получившим новые аппараты в свои реанимации, сейчас проще проходить обучение, они уже знакомы с методикой.

Вено-венозная ЭКМО предназначена для стабилизации состояния дыхательной системы организма, обеспечивает только респираторную поддержку, поэтому сопряжена с меньшим количеством осложнений. Вено-артериальная ЭКМО (ВА ЭКМО) — это циркуляторная поддержка  сердечно-сосудистой и дыхательной систем при различных фатальных состояниях, соответственно, выживаемость в группе ВА ЭКМО ниже на 15–20 %.

В РНПЦ «Кардиология» в 2022 году  проведено 32 ЭКМО: 3 вено-венозных, 26 вено-артериальных и 3 комбинированных вено-артериовенозных.

Самый долгий период кардиальной ЭКМО растянулся на 47 суток, пациент находился в ожидании трансплантации сердца. Кратковременная ВА ЭКМО в нашей практике — несколько суток. Как правило, это подключения либо после сложных кардиохирургических вмешательств на сердце, либо после трансплантаций сердца, когда в раннем послеоперационном периоде сохраняются отек и дисфункция миокарда, рефрактерная к инотропной и вазопрессорной поддержке.

В течение нескольких суток сократимость миокарда успешно отстраивается, и мы ступенчато снижаем производительность ЭКМО, на каждом этапе оцениваем функциональное состояние сердца и, когда достигаем гемодинамической стабильности, отключаем систему и извлекаем канюли.

Вено-венозная ЭКМО

ПоказанияОРДС, обусловленный:

• тяжелой внегоспитальной пневмонией бактериальной либо вирусной природы,

• травматическим повреждением легких,

• хроническим легочным заболеванием с необходимостью моста к трансплантации легких,

• недостаточностью легочного трансплантата из-за реакции отторжения,

• массивной ТЭЛА с сохранной насосной функцией сердца, при наличии изолированной дыхательной недостаточности (при условии имеющегося плана по восстановлению проходимости сосудов малого круга кровообращения),

• аспирацией;

• состояния, ассоциированные с декомпенсированной гиперкапнией и неконтролируемым ацидозом.

Противопоказания

• неблагоприятный прогноз относительно ожидаемой продолжительности жизни независимо от применения ЭКМО (старческий возраст, злокачественные инкурабельные новообразования, терминальная стадия хронической почечной или печеночной недостаточности);

• длительная реанимация с необратимым аноксическим поражением головного мозга;

• заболевания сердца, которые не могут быть устранены за время применения ЭКМО, если пациент не является подходящим кандидатом для трансплантации сердца или имплантации систем длительной поддержки;

• неконтролируемое кровотечение;

• механическая вентиляция в течение 7 и более дней;

• выраженная лекарственная иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов < 0,5ґ109/л);

• инкурабельное повреждение ЦНС;

• внутричерепные кровоизлияния;

• тяжелая коагулопатия или наличие противопоказаний к назначению антикоагулянтной терапии, включая прогрессирующие заболевания печени;

• тромбоцитопения (< 80х109/л);

• ограниченный сосудистый доступ (тяжелые заболевания периферических сосудов, экстремальное ожирение, ампутированные конечности и др.);

• наличие синдрома полиорганной недостаточности;

• наличие подтвержденной внутригоспитальной инфекции.

Вено-артериальная ЭКМО

ВА ЭКМО показана пациентам с кардиогенным шоком, сердечный индекс  и АД которых не поддаются менее инвазивной поддержке (медикаментозной,  внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК)). То есть дальнейшая  эскалация инотропной и вазопрессорной терапии не обеспечит дополнительную пользу для пациента.

Показания

Кардиогенный шок со следующими клиническими критериями:

• систолическое АД <90 мм рт. ст.,  среднее АД < 60 мм рт. ст.;

• сердечный индекс <2 л/мин/м2, несмотря на адекватные волемию, кардиотоническую и вазопрессорную терапию;

• давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) >18 мм рт. ст. (при левожелудочковой недостаточности);

• смешанная венозная сатурация <55 %;

• ацидоз (pH крови <7,2) в течение 4 часов на фоне гипотензии или погранично удовлетворительных показателях гемодинамики;

• увеличение уровня лактата в крови (более 5, но основное значение имеет динамика);

• олигоурия (<0,3 мл/кг/час) — при отсутствии хронической болезни почек в течение 6 часов;

• рефрактерные желудочковые аритмии со снижением сердечного выброса;

• наличие низкой фракции выброса левого желудочка (< 30 %), зон акинеза и гипокинеза по данным ЭхоКГ, прогрессирование вторичной полиорганной недостаточности, отсутствие эффекта при увеличении доз кардиотоников, с клиническим дальнейшим усугублением ситуации.

Противопоказания

• неизлечимое злокачественное новообразование;

• некурабельное повреждение ЦНС, внутричерепные кровоизлияния;

• цирроз печени по классификации Чайлд — Пью ст. B или C;

• хроническая почечная недостаточность (ХБП 5 или потребность в хроническом диализе);

• ХОБЛ в терминальной стадии;

• ХСН у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию сердца либо имплантацию обхода левого желудочка;

• возраст >75 лет;

• невозможность проведения антикоагуляции (тяжелая коагулопатия, непереносимость антикоагулянтов, некорригируемая тромбоцитопения, активное кровотечение, отсутствие адекватного хирургического гемостаза);

• наличие диссекции аорты;

• длительная сердечно-легочная реанимация с необратимым аноксическим повреждением головного мозга;

• механическая вентиляция с высокими параметрами (FiO2 >0,9, Pplat >30 см вод. ст.) в течение 7 и более дней;

• невозможность безопасной канюляции из-за сосудистой патологии (например, множественные стенозированные или тромбированные сосуды);

• значимая аортальная регургитация;

• ИМТ > 40 кг/м2;

• выраженная лекарственная иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов < 0,5ґ109/л);

• септический шок при двух и более критериях (возбудитель, резистентный к терапии);

• отказ пациента или лица, принимающего решение о лечении пациента, от ЭКМО.