Своим опытом в организации нутритивной поддержки паллиативных пациентов поделился на прошедшей в Минске Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная медицинская помощь: проблемы и перспективы развития» профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с клиникой Института медицинского образования НМИЦ имени В. А. Алмазова (Россия), доктор мед. наук Илья Лейдерман.
Критерии оценки
Илья ЛейдерманПо мнению спикера, одним из главных пунктов является выявление недостаточности питания, определение, есть ли у пациента общее истощение или его высокий риск.
— На этом этапе рекомендуется проводить динамическую оценку пищевого поведения и основных показателей нутритивного статуса, которая включает анализ особенностей питания пациента для своевременного выявления погрешностей в приеме пищи и факторов, ведущих к недостаточности питания, объема и качества поступающей пищи и водный баланс, — обращает внимание профессор.
Одним из способов является скрининг.
Можно, например, использовать шкалу MST (Malnutrition Screening Tool), которая включает в себя три простых вопроса:
А) Отметили ли вы (самопроизвольное, спонтанное) снижение массы тела в последнее время:
Нет — 0 балов.
Да — 2 балла.
Б) Если да, то насколько?
1–5 кг —1 балл.
6–10 кг — 2 балла.
11–15 кг — 3 балла.
Более 15 кг — 4 балла.
Неизвестно — 2 балла.
В) Снижен ли у вас аппетит и, как следствие, объем пищи?
Нет — 0 баллов.
Да — 1 балл.
Если пациент набрал >2 баллов — ему показана нутритивная поддержка.
В случае если результат равен 0–2 балла, таких показаний нет, проводится мониторинг.
— Общий белок очень тесно связан именно с массой тела, но бывают такие ситуации, когда он в норме, однако низкий альбумин. В чем причина? Например, альбумин может снизиться из-за инфекции. В этом случае трактовать анализы только с помощью альбумина будет не совсем корректно. Понять, истинная ли питательная недостаточность, в такой ситуации помогает трансферрин (если у пациента нет анемии), так как он более чувствительный. Период полураспада у него 8 суток, у альбумина — 20, — поясняет Илья Лейдерман.
Что касается лимфоцитов, по словам эксперта, здесь ситуация спорная. Например, у неврологического паллиативного больного они будут в норме. У онкологических пациентов не имеет особого смысла проводить анализ на лимфоциты, поскольку факторов, которые на них повлияли, будет много.
При оценке массы тела часто можно столкнуться с так называемым псевдонормальным индексом. Больной исходно мог быть с лишней массой тела или даже ожирением, а в настоящий момент вес снизился и индекс пришел в норму. Поэтому имеет значение именно дефицит и темп потери (как быстро похудел, сколько реально потерял, за какой период времени). Это гораздо важнее, чем фактическая масса тела.
Показания к проведению
Пациент не может восполнить потребности в питании с помощью обычной диеты:
- ИМТ 19 и менее;
- дефицит массы тела >10 %;
- общий белок <60 г/л;
- альбумин <35 г/л;
- лимфоциты в периферической крови <1 800 в мл3;
- сумма баллов по шкале NRS 2002 не менее 3.
— В данном случае роль врача принципиальна. Принять решение или отказать? Вот простой пример. Пациентка с опухолью шейки матки, прорастанием в брюшную полость, полной обструкцией. Ее включают в программу домашнего парентерального питания, чтобы она увидела, как ребенок пойдет в школу. Она прожила почти 7 месяцев. Человек с полной обструкцией, как у нее, без парентерального питания живет 20 дней. Стоило того? Для меня этот случай, который я увидел в Праге, является ярким примером истинной паллиативной медицины, — поделился профессор.
Противопоказаниями являются ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев или индекс Карновского ≤50 либо по шкале ECOG ≥3.
Нужно разговаривать с пациентом
Несмотря на большой выбор смесей для нутритивной поддержки, отметил эксперт, важно объяснить пациенту, что это за технология, что она даст. Например, обязательно рассказать, что это невкусно. Не предупредили — каждый третий отказывается. Чем еще можно мотивировать? Пояснить, что это альтернатива зондовому питанию. Многих пациентов это убеждает. Среди рекомендаций также:
- запивать таблетки не водой, а смесью;
«Очень хорошо работающий способ. Принимая любую таблетку, которая приносит облегчение пациенту, один-два глотка он сделает. Пусть это будет лучше смесь, а не вода».
- не стоит пить сразу много;
- пить не вместо еды, а в промежутках между приемами пищи;
- длительность курса должна составлять от 7 до 21 дня.
«Мы провели исследование в Федеральном медицинском исследовательском центре им. П. А. Герцена (филиал в Обнинске): из 100 пациентов на радио- и химиотерапии 80 % выбрали несладкий вкус смесей. И, кстати, самым неприятным вкусом для них был ванильный».
Примеры использования
Варианты нутритивной поддержки могут быть разные. Часть пациентов выпивает в течение дня 1–3 флакона так называемых «дринков». Другие частично выпивают, а часть добавляют в еду или напитки. Неплохой результат показало приготовление блюд с помощью энтеральных смесей.
— Мы перевели немецкую книжку рецептов, что из этого можно сделать, и выдали эти брошюры онкологическим пациентам. Как показала практика, они действительно готовят по этим рецептам. По словам клинического психолога, который работает с этой категорией, если человек ест ложкой или вилкой, он ощущает себя более здоровым. Когда вы даете ему какую-то, по его мнению, химию, складывается ощущение, что жизнь закончилась, что даже кашу не дают, а только какие-то специальные жидкости, — поясняет Илья Лейдерман.
Нелишним будет распечатать простые советы, что делать, если есть не хочется или изменился вкус, тяжело глотать пищу, сушит либо мутит от еды и т. д., и выдавать их больным.
Энтеральное питание
Противопоказаниями являются механическая кишечная непроходимость, ишемия кишечника, продолжающееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ, диарея более 6–8 раз в сутки (важно учитывать, какой генез она имеет), непереносимость компонентов питания и гиповолемия.
— При сохранении функции глотания и недостаточности самостоятельного потребления пищи назначается дополнительная нутритивная поддержка естественным путем, — уточняет эксперт.
При выборе метода энтерального питания также имеет значение:
- способность и желание пациента питаться через рот;
- функционирование ЖКТ (запор, диарея, рвота, тошнота);
- наличие дисфагии;
- тип проводимой/проведенной терапии, объем хирургического вмешательства, специфика химио- и радиотерапии, использование иммуномодуляторов;
- качество жизни, настоящий статус и прогноз.
— Принципиальная особенность паллиативной группы пациентов, с моей точки зрения, в том, что не надо ставить зонды. Потому что зонд существенно снижает качество жизни — пациент нередко чувствует себя изгоем общества, не может нормально выйти куда-нибудь, — обращает внимание Илья Лейдерман.
Парентеральное питание
Парентеральное питание может решать важную паллиативную задачу — поддерживать качество жизни, более того, человек остается в семье с родными и близкими. Одним из условий его применения является неадекватное энтеральное питание. В первую очередь оно показано как жизнеспасающее лечение пациентов с обратимыми процессами и необратимыми злокачественными заболеваниями. Может быть рассмотрено у онкологических пациентов, особенно у тех, чья продолжительность жизни составляет более 1–3 месяцев.
Схема «два или три в одном»: 1 500–2 000 мл, капельно, через дозирующее устройство в течение 12–16 часов.
Показания для домашнего парентерального питания у инкурабельных онкологических больных:
- невозможность питаться адекватно перорально или энтерально (зондовое питание);
- высокий риск смерти от голодания.
Критерии включения в программу домашнего парентерального питания:
- неспособность питаться через рот;
- минимальное повреждение витальных функций;
- согласие и желание пациента и родственников.