Врач-эпидемиолог инфекционно-эпидемиологического отдела Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь Мария Алексеева, выступая на конференции по антимикробной терапии, которая недавно состоялась в РКМЦ, подняла актуальную тему — об инфекционной безопасности в лечебных учреждениях. Сегодня Мария Григорьевна рассказывает для «Медицинского вестника» о проблеме, ее профилактике и путях решения.
Мария АлексееваМир социальных связей, в котором мы с вами живем, представляет собой сложную нелинейную систему, где даже малые перемены исходных условий могут приводить к значимым изменениям результата. Эта идея положена в основу теории, названной «эффект бабочки». Ее автор математик Эдвард Лоренц приводил следующий пример: «Взмах крыльев бабочки в Бразилии может в конечном итоге привести к торнадо в Техасе».
Система здравоохранения так же подвержена таким влияниям: малые изменения в процедурах оказания медицинской помощи могут внести значительный вклад в формирование конечного результата. В этой связи стоит сделать акцент на том, что даже незначительная трансформация в аспектах профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в последующем позволит ощутимо снизить уровень как человеческих, так и финансовых затрат на их лечение.
Существующая глобальная проблема ИСМП стала для всех привычной, как триггер в меньшей степени влияет на эмоции и не побуждает к действию значительную часть специалистов.
Реальные факторы риска зачастую используются как оправдания негативного события, пропадает мотивация к установлению истинных причин и их устранению. Тем не менее значительную часть ИСМП можно предотвратить при выполнении требований инфекционной безопасности. К основным мерам инфекционного контроля, по мнению ВОЗ, относятся:
- соблюдение гигиены рук;
- надлежащее и правильное использование средств индивидуальной защиты;
- использование асептических техник, в первую очередь применение стерильных, деконтаминированных изделий;
- очистка и повторная обработка общего оборудования, помещений;
- безопасное обращение и использование белья.
Именно эти меры предосторожности значительно снижают риск передачи возбудителей инфекций.
К сожалению, от решения этих вопросов врачи дистанцируются повсеместно, делегируя их реализацию медицинским сестрам и санитаркам. А у тех, в свою очередь, недостаточно знаний, умений, иногда желания и административного ресурса для разработки и осуществления названных мероприятий, закупки необходимых средств.
Гигиена рук
Надлежащая гигиена рук медицинских работников — один из значимых компонентов инфекционной безопасности. В 2022 году под эгидой четырех ведущих сообществ, работающих в направлении инфекционной безопасности, изданы обновленные «Практические рекомендации по гигиене рук». Одной из основных проблем здравоохранения названа низкая приверженность к гигиене рук.
В качестве примера приведено одно из отделений реанимации в Канаде, где среди медицинских сестер приверженность к гигиене рук составила 83 %, а среди врачей — 45 %.
В США в отделении острой травмы в целом агрегированный показатель приверженности медицинского персонала составил 7 %, а перед медицинскими процедурами — 0 %. Эти цифры впечатляют. Развеян еще один миф о безукоризненности наших заокеанских коллег. При этом надо отметить, что гигиене рук там, безусловно, уделяется значительное внимание, однако условия экстренности вызывают серьезные затруднения в исполнении.
Сделан важный вывод: для снижения количества ИСМП уровень приверженности к гигиене рук должен быть около 80–90 %. И значительную долю в этот показатель могут внести врачи.
В исследованиях не обнаружено отличий в эффективности антисептики рук при проведении ее в течение 15 и 30 секунд, но отмечено, что при уменьшении требований ко времени проведения (а именно в течение 15 секунд) приверженность растет на 27 %. Возможно, результаты подобных исследований будут положены в основу изменений ТНПА, регламентирующих этот вопрос в Беларуси.
Следующая проблема — сами средства для гигиены рук. Из многообразия антисептиков по степени эффективности и снижения количества инфицирующих частиц не менее чем на 2 log отмечены средства на спиртосодержащей основе (см. рисунок). Их применение в клинической практике предпочтительно еще и потому, что они в меньшей степени склонны вызывать дерматиты и аллергические реакции. Кроме того, флаконы средств с антисептиками без спирта часто колонизируются, что представляет опасность эпидемического распространения патогенов.
Установлена эффективность жидких форм при вирусных и бактериальных инфекциях. А вот использование салфеток оправдано лишь при вирусе гриппа и неэффективно в случае с E.coli.
Что касается эффективной дозы спиртосодержащих антисептиков, то она несет индивидуальное значение: выражается в количестве антисептика, необходимого для полного покрытия/увлажнения всей поверхности рук в течение 15–20 секунд.
Отдельный интерес представляют микроорганизмы с низкой чувствительностью к биоцидам: C.difficile, B.cereus, Norovirus. В указанных случаях рекомендуется проведение стандартной гигиены рук с использованием антисептических средств на спиртосодержащей основе и с обязательным применением перчаток.
Данные исследования показали, что в случае вовлеченности персонала в реализацию мероприятий гигиена рук при относительно небольших затратах становится высокоэффективной инвестицией в создание благоприятной внутрибольничной среды.
Приближение дозаторов к точкам исполнения процедуры, изменение цвета их корпуса на яркие оттенки (красный, зеленый) для привлечения взгляда — все это способствует росту приверженности и, как следствие, снижению количества ИСМП.
В клинической практике важно учитывать возможное загрязнение систем водоснабжения и наличие биопленок. С системой водоснабжения связывают ИСМП, вызванные Klebsiella spp., Pseudomonas spp., когда каплями аэрозоля загрязняются руки, одежда, предметы ухода. Важно исключить разбрызгивание воды. С этим помогает справиться аэратор. Но дуальность проблемы состоит в том, что в случае загрязнения аэратора на нем самом разрастается пленка. Для устранения проблемы необходимо периодически очищать аэраторы. В режимных помещениях не рекомендуется устанавливать манипуляционные столики в зоне умывальных раковин, необходимо удалять места расположения готовых лекарственных средств от умывальников.
Небезопасность использования сушилок для рук горячим воздухом в режимных подразделениях доказана в разных исследованиях. При применении этого оборудования рассеиваются MRSA, энтерококки, бета-лактамазы широкого спектра действия. Технология обработки рук с использованием одноразовых салфеток менее опасна.
Дезинфекция и стерилизация
Не вызывает сомнений оправданность требования очищать и дезинфицировать поверхности и оборудование в организациях здравоохранения. При этом необходимо использовать эффективные средства и методы. Недопустимо распространение микробов через клининговое оборудование, приспособления и моющие растворы. Персонал, участвующий в проведении дезинфекции, стерилизации, должен быть обучен. В организациях здравоохранения при реализации программ производственного контроля следует оперативно выявлять проблемные точки и оперативно реагировать на возникшие изменения, разрабатывать управленческие решения.
Однако при проведении мониторинга организаций здравоохранения мы видим, что хромает реализация этих мер, подчас не выполняются требуемые регламенты обработки изделий медицинского назначения. Например, любимые многими многоразовые кружки Эсмарха порой сложно качественно очистить и дезинфицировать.
Их полощут в дезинфицирующем растворе, но это неэффективно. Иногда просто протирают снаружи салфеткой, смоченной дезинфицирующим средством. И здесь не учитывается ретроградный ток жидкости, наличие биологических пленок в магистралях кружки. При их повторном использовании проявление инфицирования будет зависеть только от здоровья человека. При этом в литературе описаны случаи инфекционно-токсического шока после проведения очистительных клизм несоответствующего качества.
Между тем на рынке есть одноразовые изделия аналогичного назначения, которые утилизируются после использования и не требуют значительных трудозатрат. Или, бывает, используются загрязненные биологическим материалом фильтры в медицинских аспираторах. Задумываются ли пользователи о том, что эти расходные материалы представляют потенциальный риск в первую очередь для них самих? Вопрос перехода на менее безопасные одноразовые аналоги находится в компетенции врача и администрации учреждения.
Большой интерес в Беларуси и России наблюдается к случаям регистрации и внедрения в практику здравоохранения неэффективных дезинфицирующих средств. Для возможности выбора эффективных препаратов в Республике Беларусь необходимо закупать их на основе мониторинга устойчивости госпитальных штаммов к дезинфицирующим средствам. В этом, безусловно, основная роль отводится госпитальным эпидемиологам и эффективно работающей бактериологической лаборатории. Достигнуть эффективности дезинфекции, прервать контактную передачу ИСМП можно, применяя данные локального мониторинга.
Особенно внимательно необходимо подходить к поверхностям высокого риска. Выбор способа и частоты уборки, а также вида средства должен основываться на анализе риска инфекции и быть отражен во внутренних правилах лечебного учреждения. Чем выше риск инфекции, тем чаще должны обрабатываться поверхности.
Более интенсивная обработка помещений требуется в тех случаях, когда есть потенциальная или доказанная опасность распространения мультирезистентных микроорганизмов. Такой информацией, как правило, владеет врач, и именно при его участии должен определяться режим ведения определенных палат. Останавливая выход инфекции за пределы палаты, мы защищаем других пациентов и персонал.
Известный факт: очистка изделий медназначения (ИМН) всегда должна предшествовать стерилизации, поскольку органические загрязнения снижают ее эффективность.
Если предмет невозможно очистить, его нельзя стерилизовать!
Загрязнения обладают действием «защиты и размножения микроорганизмов». Инструменты с коагулированными остатками, которые нельзя удалить даже путем интенсивной очистки, должны быть отсортированы, так как их функция и надлежащее гигиеническое состояние не обеспечиваются. Канальные изделия должны очищаться в том числе с помощью щеток и ершей. Применение в ходе оперативного вмешательства грязных ИМН, прошедших неэффективный этап стерилизации, недопустимо.
Опасно использовать коррозированные ИМН, это сопряжено с рисками как для пациента, так и для пользователя. Кроме того, коррозионное разъедание изделия способствует растрескиванию металла вследствие его внутреннего напряжения и излома в ходе проведения манипуляций и вмешательств. Такие ИМН должны быть изъяты из обращения.
Поскольку и очистка, и стерилизация находятся в ведении медицинских сестер, врачи не погружаются в эту тему. Напрасно. Ведь за качество оказанной помощи в первую очередь ответственность несет именно врач, особенно в случае оперативного вмешательства.
Сколько усилий, времени, лекарственных средств и других материальных и нематериальных ресурсов можно перечеркнуть использованием одного некачественно очищенного и, соответственно, неэффективно простерилизованного скальпеля?
Во многих учреждениях прекрасно оборудованы центральные стерилизационные отделения. Используются как высоко-, так и низкотемпературные методы стерилизации. Однако и это не гарантирует поступления к операционному столу стерильных изделий. Бесконтрольное формирование упаковок и проведение стерилизации, низкий уровень компетенций медицинских сестер в ряде случаев приводит к использованию небезопасных с инфекционной точки зрения ИМН.
Упаковки стерилизуемых изделий представляют собой барьерную стерильную систему. Их назначение состоит в предотвращении попадания микроорганизмов в упаковку и обеспечение асептического изъятия; они должны легко открываться. Однако зачастую на местах не соблюдается непрерывность пайки швов, не оцениваются химические индикаторы контроля стерилизации, используются упаковочные материалы, не соответствующие методу стерилизации.
Встречаются учреждения, в которых в качестве упаковочного материала для сохранения стерильности изделий используются хлопчатобумажные простыни или марля, которые не обладают барьерной функцией. Считаю, что врач обязан владеть методиками оценки стерильности используемых им изделий.
Бельевой режим
Бельевой режим в подразделениях редко волнует клинических врачей. Этот вопрос находится в зоне ответственности санитарок или в лучшем случае — медицинских сестер. Под понятием «белье» стоит понимать санитарную одежду для медработников, одежду для пациентов, а также постельное белье, пеленки, многоразовые полотенца.
Значение чистого белья в инфекционной безопасности трудно переоценить. Чистое белье и постельные принадлежности вселяют в пациентов психологическую уверенность в качестве оказываемой помощи.
Белье ни при каких обстоятельствах не должно стать переносчиком патогенных микроорганизмов. Чтобы исключить риск заражения, необходимо выполнить ряд процедур, начиная от сбора, сортировки и стирки белья до хранения, все должно быть тщательно выверено.
Соблюдение кратности смены постельного белья особенно важно для послеоперационных и реанимационных пациентов. Наблюдаемое в части учреждений отсутствие смены белья реанимационным пациентам в течение 10–11 суток недопустимо, способствует максимальной колонизации патогенами.
Порядок использования санитарной одежды персоналом прост и понятен, особенно в ходе работы в операционной. Медперсонал, проходя санитарный пропускник, должен надевать чистые хирургические костюмы, бахилы, головные уборы, СИЗ органов дыхания. Вызывают недоумение случаи допуска в операционную медработников в личной одежде.
Более чем странно, когда спецодежда из отделений хирургического профиля и из реанимаций стирается дома. Учитывая возрастающее количество мультирезистентных штаммов, подобное поведение как минимум рискованно для родных и близких сотрудников.
Кроме того, белье, выстиранное в бытовых стиральных машинах, скорее всего, при щадящем режиме, небезопасно для пациентов, так как содержит необезвреженные патогены.
Если же вспомнить о постельных принадлежностях: подушках, одеялах, матрацах, которые используются в медучреждениях, — они также должны подвергаться дезинфекции.
Очевидно, что подушка пациента с пневмонией или одеяло пациента с раневой инфекцией будут представлять из себя без проведения деконтаминации бактериологическое оружие для следующего пользователя.
Если постельные принадлежности находятся в гигиенических чехлах, достаточно будет протирания эффективными дезинфицирующими растворами, в иных ситуациях выполняется камерная дезинфекция.
Обязательно проведение дезинфекции принадлежностей от умерших пациентов, когда произошло загрязнение биологическими материалами, по эпидемическим показаниям, а также после перевода или выписки пациента из таких отделений, как хирургическое, реанимационное, ожоговое, инфекционное, детское, роддом.
К сожалению, средний и младший медицинский персонал не всегда осознает важность этой процедуры, а подчас просто ее игнорирует ввиду удаленности дезкамеры. Проявляется это утяжелением состояния, казалось бы, перспективного в плане выздоровления пациента.
Выводы
Мы постоянно сталкиваемся с эффектом бабочки. Однако этим эффектом можно управлять. Для этого нужно осознанно подходить к своим действиям и предупреждать появление «бабочек», которые приведут к негативным последствиям, и даже превращать их в позитивные.
Для того чтобы начать замечать правильные случайности вокруг себя, надо понимать, куда вы идете, какие действия вокруг вас и с вами считаются правильными. Поэтому первое, что нужно сделать, — сформулировать цель. Понимать, что из себя представляет конечный результат, — это первый шаг к успеху. Вскоре вы начнете замечать открывающиеся возможности — в виде людей, книг, статей — и… реальное выздоровление пациентов.