Проблемы с плечевым сплетением регулярно диагностируются неврологами при стационарных и амбулаторных обследованиях, однако при проведении судебных медицинских экспертиз изредка регистрируются случаи, когда на разрешение эксперта ставится вопрос о генезе плексопатии — травматического либо нетравматического характера. Ниже описан один из таких случаев.
Клиническая картина
Никита РыбаковПлечевая плексопатия — болезненное состояние (заболевание) сети нервных волокон в плечевом сплетении. Нервные повреждения могут остановить сигналы в мозг, не позволяя мышцам руки и самим рукам работать должным образом, вызывая потерю чувствительности в районе плеча.
Плечевое сплетение состоит из спинномозговых нервов, которые являются частью периферической нервной системы, представленной сенсорными и двигательными нервами, которые иннервируют верхние конечности. Плечевое сплетение включает последние 4 шейных нерва (C5–C8) и 1-й грудной нерв (T1). Каждый из этих нервов делится на более мелкие стволы, отделы и тяжи. Латеральный пучок включает в себя мышечно-кожный нерв и латеральную ветвь срединного нерва, cрединный пучок — срединную ветвь срединного нерва и локтевой нерв, задний пучок — подмышечный нерв и лучевой нерв.
Основными признаками плечевой плексопатии являются боль в шее и пораженной руке, снижение чувствительности и/или мышечная слабость в пораженной руке.
Если поражена верхняя часть нервного сплетения, то слабость возникает в дельтовидной и двуглавой мышцах плеча, а нарушения чувствительности появляются ниже локтевого сустава и могут распространяться до кисти. Если поражена нижняя часть нервного сплетения, то возникает слабость мышц кисти, а чувствительность нарушается на ладони и локтевом крае тыльной поверхности кисти руки.
Случай из практики
В управление судебно-медицинских экспертиз управления ГКСЭ по Могилевской области обратился мужчина 1977 года рождения для проведения судебной медицинской экспертизы по факту страхового случая в результате полученной травмы. За 3 месяца до этого, находясь в служебной командировке в другой стране, он попал в ДТП — автобус перевернулся на бок, в результате чего мужчина упал на правое плечо.
При проведении экспертного обследования установлено, что нарушения целостности кожных покровов не имелось, однако при детальном обследовании области плечевого сустава выявлено умеренное ограничение движений в данном суставе. При попытке завести руку назад и при поднятии вверх отмечалась резкая болезненность в проекции правого плечевого сустава, иррадиирущая, со слов подэкспертного, на правую боковую поверхность шеи.
В рамках судебной медицинской экспертизы предстояло установить, с чем связано данное ограничение движений, поэтому запрошены медицинские документы из поликлиники по месту жительства. Из представленной медицинской карты амбулаторного пациента стало известно, что подэкспертный находился на амбулаторном лечении 29 дней с диагнозом «посттравматическая плексопатия справа с сенсорными нарушениями». Экспертом установлено, что мужчина ранее на протяжении около 15 лет обращался с жалобами на боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, чувство онемения в правой и левой руках. Выставлялись такие диагнозы, как «вертеброгенная цервикобрахиалгия, умеренный болевой синдром» и «вертеброгенная люмбоишиалгия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромами, стадия обострения».
В данном случае эксперту предстояло провести дифференциальную диагностику и выявить причину плексопатии — травматического или нетравматического генеза. Мужчина был направлен для проведения дополнительных инструментальных методов исследования.
Результаты исследований
По результатам МРТ правого плечевого сустава установлено, что у мужчины имеют место импиджмент-синдром в виде сужения подакромиального пространства, утолщение и повышение сигнала от сухожилия надостной мышцы, избыточное количество жидкости в подклювовидной сумке. Отека костного мозга и структур, образующих плечевой сустав, в т. ч. мягких тканей, не обнаружено.
По результатам электромиографии установлено, что у мужчины имеют место признаки выраженного аксонального процесса на протяжении лучевого нерва с заинтересованностью корешков на уровне С5–С7, сенсорные нарушения по срединному нерву справа надкарпально.
На МРТ шейного отдела позвоночника выявлено, что имеют место распространенный остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузия диска в сегменте С6–С7 с компрессией воронки правого корешка и вентральных отделов спинного мозга (данных за травматический характер изменений не получено).
Изучив и проанализировав предоставленные медицинские документы, оценив их в совокупности с результатами экспертного обследования, судебный эксперт сделал вывод, что имеются объективные данные, подтверждающие наличие у мужчины изменений в правом плечевом суставе в виде плексита и периартрита правого плечевого сустава, плексопатии справа с сенсорным (чувствительным) снижением.
Однако ввиду отсутствия каких-либо медицинских документов, содержащих объективные медицинские данные об оказании медпомощи в другой стране, где случилось ДТП, и по прошествии значительного времени с момента события до первичного обращения за медпомощью в учреждение здравоохранения Беларуси решить вопрос о травматическом либо нетравматическом характере вышеуказанных изменений (плексопатии) и, соответственно, дать им экспертную оценку по степени тяжести как телесным повреждениям не представилось возможным.
Заключение
Таким образом, скорейшее обращение пациента за медицинской помощью, полный и детальный сбор анамнеза специалистом, проведение в полном объеме необходимых инструментальных методов исследования играют важнейшую роль в диагностике характера и причины плечевых плексопатий.
Согласно зарубежным источникам, распространенность травм плечевого сплетения у взрослых составляет около 1,2 %. Чаще всего встречаются у молодых здоровых людей в возрасте от 14 до 63 лет, при этом 50 % пациентов находятся в возрасте от 19 до 34 лет. 89 % пациентов с травмами плечевого сплетения — мужчины.
Также поражения плечевого сплетения могут наблюдаться и у детей в виде акушерского паралича. Риск повреждения плечевого сплетения при рождении наиболее высок у младенцев, вес которых составляет более 4,5 кг и которые родились у диабетических матерей. Тип родов также влияет на риск повреждения плечевого сплетения.
Установлено, что повреждение плечевого сплетения возникает в 44–70 % случаев травматических повреждений (аварии на мотоциклах, занятия спортом или несчастные случаи на производстве).