Понятие «квалифицированная медицинская сестра» подразумевает не только знания, способность логически мыслить, но также опыт и умение безошибочно применить эти знания. Старшая сестра-анестезист отделения анестезиологии и реанимации кардиохирургии Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь Наталья Валевач акцентирует внимание на часто встречающихся ошибках в технике выполнения одной из самых используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе пациента — внутривенной катетеризации.
Наталья ВалевачНеотъемлемой частью современного лечебного процесса и наиболее часто используемым инвазивным методом лечения в условиях стационара является инфузионная терапия. Для ее эффективного проведения необходимо наличие надежного венозного доступа, обеспечить который наилучшим образом можно при помощи периферического венозного катетера.
Внутривенная катетеризация не является сложной процедурой, связанной с высоким риском осложнений, однако ее реализация и последующее внутривенное введение лекарственных препаратов или растворов могут вызывать развитие таких осложнений, как гематома, флебит или инфильтрация. Поэтому не следует пытаться проводить внутривенную терапию без соответствующих профессиональных навыков.
Хотя осложнения полностью предупредить невозможно, соблюдение правильной техники установки, высокие стандарты гигиены и применение соответствующего оборудования могут свести к минимуму вероятность развития осложнений и их тяжесть.
Катетеризация периферических вен давно стала рутинной медицинской процедурой. Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ как для медицинских работников, так и для пациентов.
Метод предполагает надежный венозный доступ, способствует быстрому и эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях. Применение периферических венозных катетеров (ПВК) также минимизирует психологическую нагрузку на пациента, обеспечивает его двигательную активность и комфорт.
Внутривенная инфузионная терапия через иглу уступает проведению инфузионной терапии через периферический венозный катетер, так как приводит к высоким рискам развития осложнений из-за дислокации иглы из вены, невозможности проведения длительной инфузионной терапии, необходимости в частых повторных пункциях вен, что также имеет вероятность осложнений и тяжело переносится пациентами. Кроме того, частые повторные пункции вен приводят к повышению риска укола иглой и заражению медицинского персонала.
Базовыми нормативными правовыми актами, регламентирующими постановку периферического венозного катетера, являются:
- приказ Минздрава Республики Беларусь № 1355 от 27.11.2017 «Об утверждении инструкций по выполнению инъекций и внутривенных инфузий»;
- постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 73 от 05.07.2017 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, оказывающим медицинскую помощь, в том числе к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в этих организациях»;
- постановление Совета Министров Республики Беларусь № 130 от 03.03.2020 «Об утверждении специфических санитарно-эпидемиологических требований».
Показания и условия проведения
Основными показаниями для установки катетера в периферическую вену являются:
- проведение краткосрочных или длительных инфузий пациентам, которые не в состоянии принимать необходимое количество жидкости перорально или другими способами парентерального введения;
- поддержание или восполнение объема циркулирующей крови;
- переливание крови или ее компонентов;
- проведение парентерального питания;
- обеспечение и поддержание венозного доступа в экстренных ситуациях;
- пролонгированное обезболивание;
- болюсное введение лекарственных препаратов и растворов в лечебных и диагностических целях.
Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный доступ, нет.
Есть условия, которые запрещают пунктировать в данном участке или указывают на предпочтения центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации:
- введение растворов лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки (например, растворы с высокой осмолярностью);
- переливание больших объемов крови и ее компонентов;
- необходимость быстрой инфузии;
Противопоказания, которые требуют выбора другого участка для катетеризации периферической вены, — наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей.
Как подобрать катетер?
Перед медицинской сестрой стоит вопрос об индивидуальном подборе периферического венозного катетера. Необходимо учесть особенности пациента, план лечения, скорость предполагаемой инфузии и длительность использования ПВК.
Катетер подбирается с учетом:
- размера, состояния и кровотока доступных вен (катетер ни в коем случае не должен полностью закупоривать вену);
- длины катетера (должна соответствовать примерной длине прямого участка соответствующей вены);
- местной анатомии;
- требуемой скорости вливания (высокая скорость вливания обусловливает необходимость установки ПВК в вены большого диаметра);
- типа вливаемой жидкости;
- прогнозируемой длительности введения (применение ПВК меньшего размера позволит свести к минимуму раздражение вены).
Сильнодействующие лекарственные препараты или растворы раздражающего действия должны вводиться в более крупные сосуды для более интенсивного разбавления крови.
Размер катетера должен соответствовать выбранному для пункции сосуду. Рекомендуется использовать катетеры малого диаметра и крупные вены.
Если диаметр катетера велик по отношению к кровеносному сосуду, то он ограничивает кровоток и может повредить внутреннюю стенку сосуда. Это создает благоприятные условия для тромбирования просвета катетера.
Длина и диаметр катетера влияют на скорость инфузии раствора: чем меньше диаметр и больше длина, тем меньше инфузионный ток (см. табл. 1).
Таблица 1. ВЫБОР ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА.
Как выбрать место для пункции?
Правильный выбор места для венепункции требует подбора доступных вен.
Следует избегать:
- вен нижних конечностей;
- мест изгиба (области суставов);
- вен, близко лежащих к артериям;
- вен локтевого сгиба, которые следует оставить для случая взятия проб венозной крови;
- небольших видимых, но не пальпируемых поверхностных вен;
- вен, которые могут быть раздражены в результате предшествующей катетеризации;
- ломких и склерозированных вен;
- области лимфаденомы;
- инфицированных участков.
Допускается введение:
- в дистальные участки вен, при этом последующие венепункции выполняются в проксимальном направлении от предшествующего участка;
- хорошо пальпируемые вены с высоким капиллярным наполнением;
- вены конечностей недоминирующей стороны тела;
- вены со стороны, противоположной той, где выполняется оперативное вмешательство;
- сосуды с максимально возможным диаметром.
Пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Полезно определить заранее два места пункции сосудов, чтобы в критической ситуации избежать поспешного выбора.
Профилактика инфицирования
Профилактика инфицирования начинается с тщательной подготовки места пункции. Место пункции очищают от крови и других загрязнений, затем выполняют обычную для пункции обработку (см. фото 1). Следует избегать протирочных материалов из хлопка (ватных шариков, которые часто используют в практике медицинские сестры) из-за возможного отрыва частиц волокон. В дальнейшем волокна могут стать источником инфекции.
Фото 1. Поля обработки. В соответствии с нормативными правовыми актами обработка кожи в месте венепункции проводится первым шариком — «большое поле» (размером 10х10 см), вторым — «малое поле» (размером 5х5 см) 2–3 раза в направлении от периферии к центру.
Какое количество антисептического средства мы должны использовать для обработки кожи в месте венепункции?
В инструкциях к антисептикам не указывается требуемый объем. Ответ можно найти в постановлении Минздрава № 115 от 20.12.2006 «Об утверждении норм расхода этилового спирта…» (глава 1 «Проведение медицинских манипуляций» пункт 1 «Внутривенные инъекции и взятие крови из вены»), норма расхода на одну медицинскую манипуляцию — 3,0 г этанола 96 %, что в пересчете по формуле на раствор этанола антисептического 70 % составляет 2,7 мл.
Обязательно нужно подождать до полного испарения антисептика с поверхности кожи, выдержать время экспозиции. Недопустимо трогать область пунктируемой вены после обработки руками!
Неукоснительно требуется соблюдать технику пункции вен. Она предполагает атравматичность выполнения, недопустимость прокола задней стенки сосуда (образование гематомы) и выхода иглы или кончика катетера наружу (инфильтрация), надежность крепления катетера.
Введение катетера лучше проводить по технологии «через подкожный туннель», что снижает вероятность катетерного сепсиса.
Промывание периферического катетера
Катетер промывают сразу же после установки техникой «старт — стоп»: 3–5 последовательных болюсов по 1 мл с интервалом 0,4 секунды (см. фото. 2).
Фото 2. Промывание ПВК. Проводится шприцем 5,0 мл, заполненным раствором хлорида натрия 9 мг/мл в объеме 4–4,5 мл.
Немаловажный момент, с которым мы сталкиваемся в практике, — это приготовление гепаринизированного раствора из расчета 1 к 100: на 100 мл раствора натрия хлорида 9 мг/мл добавляем 1 мл раствора гепарина 5000 ЕД/мл. Концентрация гепарина в исходном растворе будет составлять 50 ЕД/мл. Допускается хранение гепаринизированного раствора в течение 6 часов с момента приготовления.
Вскрытый флакон с гепарином не хранится, а сразу утилизируется!
На этикетке флакона с гепаринизированным раствором нужно указать: «гепаринизированный раствор 1:100», дату и время приготовления, подпись лица, приготовившего раствор (см. фото 3).
Фото 3. Подпись на этикетке флакона с гепаринизированным раствором.
Затем зафиксировать периферический венозный катетер самоклеящейся повязкой. Она меняется ежедневно и по мере загрязнения, согласно инструкции производителя. На повязке указываем время и дату постановки ПВК. В случае фиксации ПВК лейкопластырем нельзя заклеивать место катетеризации «глухой» пластырной повязкой во избежание накопления экссудата в месте венепункции и развития осложнений.
Важно регистрировать в медицинской документации время и дату постановки ПВК. В отделениях анестезиологии и реанимации ведется лист интенсивного наблюдения, где имеются соответствующие графы для внесения информации (см. фото 4). В других структурных подразделениях целесообразно ведение листа наблюдения за ПВК.
Фото 4. Лист наблюдения (образец РКМЦ Управления делами Президента).
Имеет смысл отработка мануальных навыков по правилам техники установки и эксплуатации периферических венозных катетеров в условиях симуляционного класса сосудистого доступа.
В этой связи заслуживают внимания проведенные многоцентровые исследования. Например, одно из них показало: когда в первой группе медицинские сестры использовали только протоколы обучения на бумажном носителе, а во второй — прошли обучение в симуляционном классе, осложнений во второй группе было на 87 % меньше, чем в первой.
Мы рекомендуем введение в практическую деятельность современных девайсов только через обучение в симуляционном классе.
Инфузионная терапия посредством ПВК — неотъемлемая часть современного лечебного процесса. Основные моменты, которые обеспечат удачное проведение этой манипуляции:
- приверженность (жесткая!) гигиене рук и обработке инъекционного поля;
- правильный выбор места для венепункции и размера катетера;
- соблюдение техники установки ПВК, рекомендуемая технология — «через подкожный туннель»;
- грамотный уход за ПВК, использование современных средств материального обеспечения;
- проведение документирования установки ПВК для анализа выявленных и возможных нарушений и исправления их причин.
Фото 5. Наиболее частые осложнения при эксплуатации ПВК в практике медицинской сестры: флебит, тромбофлебит, тромбоз; гематома; инфильтрация, экстравазация; инфицирование.
