(Продолжение материала. Начало смотрите здесь.)
Вопросами нехватки железа сегодня занимаются врачи многих специальностей, ведь железодефицитные состояния не требуют специфических гематологических приемов в диагностике и лечении. Но если речь идет об анемии, то участие гематолога обязательно (как минимум на этапе консультативной поддержки), считает Наталья Климкович, заведующая кафедрой детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук.
Основные синдромы
Клинически ЖДА характеризуется двумя синдромами. Анемический неспецифичен, обусловлен гипоксией органов и тканей, присутствуют бледность кожных покровов и слизистых, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, головокружение, тахикардия — вплоть до гемодинамических нарушений.
При дефиците железа есть одно «но»: анемический синдром клинически очень слабо коррелирует со степенью тяжести анемии. Пациенты могут сохранять компенсацию при очень глубокой анемии. Так, 3–4-летние дети с гемоглобином 27–30 г/л чувствуют себя совершенно нормально, ведут обычный образ жизни. Точно так же в случае хронической, длительно существующей ЖДА у взрослого пациента: с уровнем гемоглобина 70 г/л человек ощущает себя вполне терпимо, т. к. привык к этому состоянию.
Сидеропенический синдром более специфичен: усталость, утомляемость, сонливость, апатия, безразличие. Утром человек просыпается уже уставший. Очень характерный признак — изменение кожи и ее придатков: снижение эластичности и сухость, очаги лихенификации; сухость, ломкость и повышенное выпадение волос; исчерченность и деформация ногтей. А также изменения слизистых: атрофические гингивиты, стоматиты, глосситы вплоть до эзофагитов и дисфагии (затруднение глотания сухой пищи, болезненные спазмы пищевода — синдром Пламмера — Винсона). Здесь требуется специфическая диагностика.
Еще один признак — извращение вкуса и запаха (pica chlorotica), больше проявляется у детей: стремление употреблять в пищу несъедобные вещества — мел, зубной порошок, песок, уголь, глину, сырые продукты и т. д. Пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов и др.). Что очень характерно, этот синдром при дефиците железа проявляется снижением аппетита и уменьшением пристрастия к мясным продуктам.
О сидеропении свидетельствует и мышечная гипотония в виде снижения силы мускулатуры, в первую очередь это касается сфинктеров (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и газов при кашле, смехе и т. п.) и конечностей; дистрофия эндотелия сосудов (пастозность и отеки; наиболее характерны отеки век).
Среди признаков и проявление иммунной недостаточности на фоне дефицита железа — периодический субфебрилитет, спленомегалия (не ярко выражена, но селезенка пальпируется, что уже не является состоянием нормы).
При сидеропеническом синдроме ярко выражены психоневрологические нарушения. На фоне дефицита железа происходит снижение умственных и познавательных способностей (угнетение центров оптической памяти, концентрации внимания, сенсорной речи, беглости речи и др.). Это обусловлено дефектом функционирования дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических систем (железосодержащие ферменты оксидазы регулируют поведение, сон, двигательную активность, эмоциональный тонус, циркадные ритмы, появляются высокий уровень тревожности, аномальные реакции на стресс).
Большинство железодефицитных анемий проявляют себя в лабораторных исследованиях как гипохромная микроцитарная норморегенераторная анемия. Но если дефицит железа развивается постепенно, то видно и снижение эритроцитарных индексов в общем анализе крови, полученном на гематологическом анализаторе, и снижение гемоглобина примерно в равной степени.
Если же дефицит железа развился после острой кровопотери, то такие показатели, как средний объем эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроците, не успеют за снижением гемоглобина, и тогда на определенном этапе можно видеть ЖДА, которая выглядит как нормохромная нормоцитарная анемия. Потому что нужно время, чтобы изменился средний показатель, ведь эритроцит живет около 90 дней. А вот появление гипохромных эритроцитов, хотя бы в малом проценте, врач лабораторной диагностики обозначит уже при морфологическом анализе мазка. В таком случае обязателен анализ морфологии эритроцитов.
Поэтому как бы ни развивались технические возможности и применение гематологических анализаторов, нельзя забывать о морфологических исследованиях периферической крови.
Кроме того, в гемограмме при ЖДА нередко можно увидеть реактивный тромбоцитоз (у детей намного чаще, чем у взрослых, поскольку тромбоциты — это тоже участники местной иммунной реакции, и при развитии вторичной иммунной недостаточности на фоне тканевого дефицита железа количество тромбоцитов увеличивается).
Итак, чаще всего встречается гипохромная микроцитарная норморегенераторная анемия, возможен тромбоцитоз, и всегда имеет место изменение степени анизоцитоза (т. е. показатель RDW >14,5 %).
Как доказать железодефицитную анемию?
Чтобы разобраться, что за анемия в периферии, нужно доказать ее железодефицитный характер. Понятно, что в педиатрии почти 90 % всех анемий — железодефицитные. И когда доктор имеет дело с гипохромной микроцитарной анемией, чаще всего в ее основе все-таки лежит дефицит железа.
Существует целый спектр лабораторных показателей, но на сегодняшний день нет необходимости использовать их все. Особое внимание следует обратить на два показателя: сывороточный ферритин и растворимые трансферриновые рецепторы.
Почему не сывороточное железо? Потому что содержание ионов железа в плазме крови не отражает уровень содержания в клетке, накопления железа в организме. Это показатель содержания железа в плазме крови здесь и сейчас. Кроме того, результат может быть не совсем корректным, если, к примеру, не очень аккуратно произведен забор крови, в ходе чего оказывается разрушена часть эритроцитов.
Оказавшийся в пробирке гемоглобин также является источником железа. И вместо диссоциации железа только из комплекса с трансферрином происходит восстановление иона железа абсолютно из всех имеющихся в сыворотке соединений. Поэтому наличие ионов железа в плазме крови — ситуация сиюминутная и не отражающая содержание микроэлемента в организме.
Совершенно другое дело — сывороточный ферритин (СФ). Тест проводится с использованием специфических моноклональных антител, которые находятся в прямой связи с количеством внутриклеточного железа. Концентрация СФ 1 мкг/л эквивалентна ≈8 мг Fe в резервном фонде организма.
Ферритин был бы идеальным параметром для определения запасов железа в организме, если бы не одно «но»: он является еще и острофазным белком воспаления. Поэтому, когда речь идет о гипохромной микроцитарной анемии с высоким или нормальным содержанием ферритина, для диагностики сидеропении важен такой показатель, как растворимый рецептор трансферрина. По его уровню можно косвенно судить об уровне экспрессии рецепторов на клетках, принимающих железо, в первую очередь для синтеза гемоглобина.
Изменение количества рецепторов трансферрина на клетке также зависит от внутриклеточного состояния железа. Если имеется дефицит Fe, то готовность клетки принимать этот микроэлемент возрастает и количество рецепторов трансферрина тоже увеличивается. То есть при дефиците железа количество трансферриновых растворимых рецепторов возрастает. Сочетание высокого уровня СФ и растворимых рецепторов трансферрина не противоречит друг другу, потому что никто не исключает элемент воспаления параллельно с клеточным дефицитом железа.
Как устранить нехватку железа в организме?
Существует несколько подходов: трансфузия, железосодержащие препараты (пероральные и парентеральные). Железодефицитная анемия — это то состояние, когда трансфузия эритроцит-содержащих компонентов проводится исключительно по витальным показаниям, т. е. при наличии гемодинамических расстройств.
Никакая концентрация гемоглобина при компенсированном состоянии пациента не является показанием для трансфузионной терапии. Поэтому лечение дефицита железа проводится исключительно с применением ферросодержащих препаратов.
Парентерально железосодержащие препараты должны использоваться исключительно по медицинским показаниям, а именно при неэффективности пероральных препаратов или невозможности их назначения. Возможен старт с парентерального препарата железа, когда речь идет о тяжелой степени ЖДА. Но ровно до того момента, пока не удастся перевести анемию из тяжелой в средней степени тяжести.
Поэтому в основном нужно работать с пероральными ферросодержащими препаратами.
В педиатрии суточная доза железа должна рассчитываться по содержанию элементарного железа в зависимости от возраста, степени тяжести анемии и массы тела ребенка. Длительность терапии минимум 12 недель. Эффективность терапии, когда гемоглобин прирастает минимум на 2 г/л в неделю, считается достаточной.
Терапия латентного дефицита железа длится минимум 2 месяца и проводится до нормализации показателя сывороточного ферритина.