Среди молодых ученых, удостоенных стипендии Президента Республики Беларусь талантливым молодым ученым в этом году, — старший преподаватель кафедры пластической хирургии и комбустиологии БГМУ, врач-комбустиолог-хирург ожогового отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Минска Павел Скакун. Поговорили с ним о лечении сложных пациентов и его научных интересах.
С легкой руки
Павел Вадимович, почему ваш профессиональный выбор пал на такую редкую специальность?
Специальность выбрал с легкой руки преподавателя. Еще во время учебы в БГМУ хотел заниматься наукой и обратился к преподавателю кафедры общей хирургии Николаю Ярославовичу Бовтюку. Он предложил нам поработать с Евгением Викторовичем Жилинским, на тот момент врачом ожогового отделения БСМП, который как раз писал кандидатскую диссертацию по вопросам сепсиса у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Под его руководством мы разрабатывали модель диагностики сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью. По результатам этой работы я получил звание лауреата Республиканского конкурса научных работ студентов и был включен в банк данных одаренной молодежи. Евгений Викторович помог, приоткрыв мне дверь в комбустиологию. До этого я даже не особо осознавал, что есть отдельная специальность, занимающаяся ожогами. Но научная работа в этом направлении серьезно увлекла. С тех пор уже целенаправленно шел в ожоговую и реконструктивную хирургию.
Сейчас я старший преподаватель кафедры пластической хирургии и комбустиологии БГМУ. Мы проводим обучение коллег, приезжающих на курсы повышения квалификации или переподготовки и курсы повышения квалификации для врачей других хирургических специальностей, связанных с термической травмой, с консервативным и оперативным лечением ран, последствиями термической травмы. Плюс преподаем на курсах переподготовки тех специальностей, где есть модули по термической травме и реконструктивной хирургии.
Также работаю в ожоговом отделении ГКБСМП. Это родное мне отделение, с которого все начиналось. Эту работу совмещаю с дежурствами в отделении микрососудистой и реконструктивной хирургии МНПЦ ХТиГ.
От большой хирургии до микроструктур
На первый взгляд комбустиология кажется очень узкой специальностью, сосредоточенной на одной патологии — ожогах...
На самом деле это обманчиво. За счет того, что у комбустиологов большой опыт лечения довольно сложных и по площади, и по локализации ран, мы занимаемся еще и тем, что при необходимости берем на себя и раны не ожоговой этиологии. Также мы выполняем микрохирургические операции и сложные реконструкции, в том числе костно-пластические. Сложные пациенты требуют творческого, индивидуального подхода в закрытии дефектов.
Наша специальность — это одновременно и работа в большой хирургии, когда мы выполняем тяжелые, в том числе физически, операции, и в то же время реконструктивная хирургия, связанная с деликатными структурами.
Комбустиология — это часть пластической хирургии. Но на постсоветском пространстве она выделена в отдельную специальность. Тем не менее все врачи, которые работают в нашем отделении, прошли переподготовку или ординатуру по пластической хирургии и являются квалифицированными пластическими хирургами.
Лечение тяжелого ожогового пациента — это командная работа?
В лечении всегда задействована многопрофильная команда. Лечащий врач-комбустиолог и врач-реаниматолог совместно принимают решение о тактике лечения пациентов. Большой плюс — наличие специализированной реанимации, где собраны врачи-реаниматологи, максимально компетентные в лечении ожоговой болезни. У нас опытный и слаженный коллектив как в реанимации, так и в отделении. Реаниматологи занимаются коррекцией общего состояния, хирурги — операционным лечением. Одно от другого отделить невозможно.
Размещение Республиканского ожогового центра на базе крупного многопрофильного стационара больницы скорой помощи — огромное преимущество для нашей команды. Ожоговая болезнь — это тяжелое комплексное состояние, которое затрагивает практически все органы и системы. Поэтому пациентам часто требуются консультации врачей различных профилей, начиная от общих хирургов и заканчивая узкими специалистами — травматологом при наличии травм опорно-двигательного аппарата, оториноларингологом при наличии ингаляционной травмы и баротравмы, офтальмологом, эндокринологом, психиатром и т. д. У нас есть возможность позвать любого из этих специалистов в отделение для консультации, причем практически круглосуточно.
При поступлении сложного пациента с сочетанием ожоговой травмы с другими сначала определяемся, какая патология имеет приоритет на данный момент, и занимаемся ее решением. К примеру, если ожоги поверхностные, но при этом есть тяжелый перелом, первым делом выполняется остеосинтез. И наоборот. Чаще всего работаем с травматологами. Мы помогаем им в вопросах, связанных с мягкими тканями. Они занимаются вопросами, связанными с костной структурой.
Даже ограниченные ожоги на большой площади, особенно если это возрастные или коморбидные пациенты, могут привести к декомпенсации системных заболеваний — сердечно-сосудистых патологий, диабета и т. д. А чаще всего пациенты вообще не подозревают о том, что у них есть какие-то проблемы, но на фоне системной аварии проявляется и все остальное. Общее состояние всегда нужно скорректировать для того, чтобы операция прошла с максимальным положительным результатом. Поэтому во взрослом ожоговом отделении работает терапевт, в детском — педиатр, которые при лечении терапевтической патологии учитывают особенности ожоговых пациентов.
Часто ли в вашей специальности требуется нестандартный подход?
Да, и это именно то, что в ней сильно подкупает. Конечно, у комбустиологов есть много четко разработанных техник, клинические протоколы описаны для значительной части нашего лечения, но всегда необходим творческий подход к каждому пациенту.
Каждый ожоговый пациент уникален. Его особенности, особенности травмы, локализации ожогов, особенности агента, которым повреждены ткани, должны быть учтены.
Мы всегда стараемся минимизировать время операции. Если вести речь про операцию, связанную с иссечением мертвых тканей и закрытием дефекта аутодермотрансплантатом (кожей самого пациента), одновременно работают две бригады: первая занимается удалением некротизированных тканей, другая в это же время может выполнять забор кожи и ее подготовку к аутодермопластике.
Интерес исследователя
Павел Вадимович, что дает вам занятие наукой?
Для меня наука — это в первую очередь процесс познания и, как следствие, решение новых нестандартных задач. Клиническая медицина и наука неразделимы. При лечении пациентов постоянно возникают вопросы, которые требуют обсуждения, решения и исследования. Поэтому, на мой взгляд, практически любой врач должен совмещать клиническую работу с научной деятельностью. На базе ГКБСМП у нас есть все условия для этого — поддержка и со стороны администрации, и в отделении, и со стороны кафедры.
Работу над кандидатской диссертацией я начал через год после прихода в ожоговое отделение. Сначала под руководством кандидата мед. наук, доцента Евгения Викторовича Жилинского, а затем заведующего кафедрой общей хирургии БГМУ, доктора мед. наук, профессора Сергея Алексеевича Алексеева. Она уже готова. Надеюсь, в ближайшее время получится выйти на защиту.
Расскажите, пожалуйста, подробнее о теме исследования.
Гемостаз и его нарушения играют важнейшую роль в хирургии тяжелой ожоговой травмы. Проблема расстройства гемостаза и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) у пациентов с тяжелой ожоговой травмой считается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных.
Мы часто вынуждены проводить экстренные хирургические вмешательства, даже если состояние пациента далеко от приемлемого, потому что пока мы не уберем некротизированные ткани, состояние пациента будет дальше ухудшаться. Если много глубоких ожогов, убрать их одномоментно мы не можем и вынуждены делать это этапно. Ведь основной лимитирующий фактор в этой истории — кровопотеря. И каждый раз перед врачом встает вопрос: как много тканей можно убрать? Как сильно это будет влиять на состояние пациента?
В выборе объема оперативного вмешательства важнейшее значение играет опыт комбустиолога. В своем исследовании мы попытались дать объективные критерии, которые бы позволили прогнозировать объем кровопотери при хирургическом лечении. Мы оценили, насколько тяжесть травмы влияет на частоту развития ДВС-синдрома. Для этого проанализировали истории болезни 457 стационарных пациентов с ожоговой болезнью. Опираясь на эти данные, построили модель, которая в зависимости от характеристик пациента, лабораторных показателей и тяжести травмы позволяет прогнозировать развитие ДВС-синдрома в периоде ожоговой токсемии и рассчитывать объем кровопотери на единицу площади иссекаемых тканей, своевременно и эффективно проводить профилактику и терапию ДВС-синдрома. Инструкцию по применению Минздрав уже одобрил.
Еще одно из направлений, которым наше отделение начинает активно заниматься в сотрудничестве с отделением тканевых биотрансплантатов МНПЦ ХТиГ, — аллогенная (донорская) кожа. С помощью нее мы можем формировать временное раневое покрытие у тяжелых пациентов.
Донорская кожа может закрывать раневые поверхности только временно?
К сожалению, да. Кожа — барьерный, довольно иммуногенный орган. Когда мы закрываем раны аллогенной кожей, некоторое время, как и любой свободный трансплантат, она питается диффузно через раневую поверхность. Как только сосудистое русло пересаженной кожи и раны совмещаются, происходит иммунный конфликт и кожа начинает отторгаться. Но это время крайне важно. Оно позволяет нам подготовить раны и минимизировать потерю электролитов, питательных веществ, белков через раны.
Последствия ожоговой травмы
Работа с кожей после ожога — процесс длительный. Какую коррекцию пораженных участков кожи можно предложить пациентам после завершения активной фазы лечения?
На первом этапе, когда иссекаем некротизированные ткани и восстанавливаем кожный покров, мы занимаемся спасением жизни пациента. Но в последующем ему требуется длительная реабилитация. К сожалению, все раны заживают только с формированием рубцов, которые остаются с человеком на всю жизнь. Послеожоговые рубцы доставляют не только эстетический дискомфорт, но и часто связаны с целым рядом других, функциональных проблем: контрактуры, сращения, заращения естественных отверстий, например микростомия (патологическое сужение ротового отверстия), рубцовые алопеции, послеожоговый лимфостаз.
Любой длительно существующий рубец — это онко-опасный участок, требующий постоянного наблюдения, даже если пациента уже ничего не беспокоит.
Пациентам, перенесшим тяжелую ожоговую травму, необходим индивидуальный план реабилитации. С ними мы постоянно находимся в контакте. Даже те пациенты, которые закончили лечение несколько лет назад, все равно раз в год приезжают к нам на контрольные осмотры, этапы реабилитации.
На базе Республиканского ожогового центра в ГКБСМП мы оказываем весь спектр помощи при патологических рубцах: от профилактики, консервативного и малоинвазивного лечения до реконструктивно- восстановительных операций. Наш центр — единственный государственный стационар в стране, где есть СО2-лазер, которым мы выполняем шлифовку тяжело обожженным пациентам.
Это не монометод, а этап в комплексе медицинской реабилитации, направленный на восстановление функции и снижение дискомфорта. Конечно, такие манипуляции выполняются и в коммерческих клиниках, но для пациентов с большими площадями рубцов это значительная финансовая проблема. Часто рубцами покрыты обширные участки тела, требующие не просто работы под аппликационной анестезией, а полноценной операции с седацией пациента.
У нашего центра, пожалуй, самый большой опыт работы с патологическими рубцами в стране. Мы используем все методы устранения дефектов тканей: от пластики местными тканями до аутотрансплантации сложных лоскутов с формированием микрососудистых анастомозов под оптическим увеличением микроскопа. Часто в зоне вмешательства у нас нет удовлетворительных мягких тканей и нужно брать их из здоровых донорских зон.
Все это делает каждого пациента с ожоговой травмой и послеожоговыми рубцами уникальным, требующим в лечении большого опыта и индивидуального подхода.
